Anexo 4

ESTADIFICACIÓN 2009 TNM-ESTADIOS CARCINOMA BRONCOGÉNICO
IASLC – UICC – AJCC

Descriptores T, N y M

T (Tumor Primario)

• TX Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor probado por la presencia de células malignas en el esputo o en el aspirado bronquial pero no visible por imagen o por broncoscopia.
• T0 No evidencia de tumor primario
• Tis Carcinoma in situ
• T1 Tumor < 3 cm en su diámetro mayor, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión mas proximal que el bronquio lobar (p.ej.: no en el bronquio principal)
  • T1a Tumor < 2 cm en su diámetro mayor [a]
  • T1b Tumor >2 cm pero < 3 cm en su diámetro mayor
• T2 Tumor >3 cm pero < 7 cm o tumor con cualquiera de los siguientes datos
  • - Afectación del bronquio principal > 2 cm distal a la carina
  • - Invasión de la pleura visceral
  • - Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la zona hiliar pero no afecta al pulmón entero
  • T2a Tumor > 3 cm pero < 5 cm en su diámetro mayor
  • T2b Tumor > 5 cm pero < 7 cm en su diámetro mayor
• T3 Tumor > 7 cm o que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica (incluyendo tumor del sulcus superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica, pericardio parietal o tumor en el bronquio principal < 2 cm distal a la carina [a] pero sin afectación de la carina, o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmón entero o un nódulo/s tumoral separado en el mismo lóbulo que el primario
• T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de lo siguiente: mediastino, corazón, grandes vasos, traquea, nervio recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina o presencia de un nódulo/s tumoral separado en un diferente lóbulo homolateral

N (Adenopatías Regionales)

• NX No puede evaluarse
• N0 Ausencia de mestástasis ganglionares regionales
• N1 Metástasis en adenopatías homolaterales intrapulmonares, peribronquiales y/o hiliares, incluyendo afectación por extensión directa
• N2 Metástasis en adenopatías homolaterales mediastínicas y/o subcarínicas
• N3 Metástasis en adenopatías contralaterales hiliares o mediastínicas, o escalénicas homo- o contralaterales o supraclaviculares homo- o contralaterales.

M (Metástasis)

• MX No puede evaluarse
• M0 No metástasis a distancia
• M1 Metástasis a distancia
  • M1a Nódulo/s tumoral contralateral o tumor con nódulos pleurales o derrame pleural o pericárdico maligno [b]
  • M1b Metástasis a distancia

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[a] El infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño con el componente invasivo limitado a la pared bronquial, que se puede extender proximalmente al bronquio principal, también se clasifica como T1.

[b] La mayoría de los derrames pleurales o pericárdicos asociados con el cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin embargo, hay algunos pacientes en quienes múltiples estudios citopatológicos del líquido pleural o del pericardio son negativos para tumor y el líquido no es hemático y no es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico indican que el derrame no se relaciona con el tumor, se debería excluir el derrame como elemento de clasificación, y el paciente debería ser considerado como M0.

Modificado de STAGING HANDBOOK IN THORACIC ONCOLOGY. International Association for the Study of Lung Cancer. Editorial Rx-Press. Florida. EEUU. 2009. ISBN: 979-0-9799274-2-3

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Estadificación 2009 TNM-estadios Carcinoma Broncogénico IASLC – UICC – AJCC

Estadios TNM
Carcinoma oculto	TX N0 M0
Estadio 0	Tis N0 M0
Estadio IA	T1a, b N0 M0
Estadio IB	T2a N0 M0
Estadio IIA	T1a, b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0
Estadio IIB	T2b N1 M0 T3 N0 M0
Estadio IIIA	T1, T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 T4 N0, N1 M0
Estadio IIIB	T4 N2 M0 Cualquier T N3 M0
Estadio IV	Cualquier T Cualquier N M1a, b

Modificado de STAGING HANDBOOK IN THORACIC ONCOLOGY. International Association for the Study of Lung Cancer. Editorial Rx-Press. Florida. EEUU. 2009. ISBN: 979-0-9799274-2-3

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TNM-Estadios 2009 IASLC – UICC – AJCC
Comparación con la estadificación TNM 1997 UICC – AJCC

No se modifica la clasificación ganglionar (N)

Descriptor T-M UICC-1997	Propuesta ISC-IASLC Apartados T-M	N0	N1	N2	N3
T1 (<=2 cm)	T1a	IA	IIA	IIIA	IIIB
T1 (<2-3 cm)	T1b	IA	IIA	IIIA	IIIB
T2 (<=5 cm)	T2a	IB	IIA	IIIA	IIIB
T2 (>5-7 cm)	T2b	IIA	IIB	IIIA	IIIB
T2 (>7 cm)	T3	IIB	IIIA	IIIA	IIIB
T3 (invasion)	T3	IIB	IIIA	IIIA	IIIB
T4 (nódulo ipsilobar)	T3	IIB	IIIA	IIIA	IIIB
T4 (extension)	T4	IIIA	IIIA	IIIB	IIIB
M1 (pulmón ipsilateral)	T4	IIIA	IIIA	IIIB	IIIB
T4 (derrame pleural)	M1a	IV	IV	IV	IV
M1 (pulmón contralateral)	M1a	IV	IV	IV	IV
M1 (distancia)	M1b	IV	IV	IV	IV

Modificado de Goldstraw P. J Thorac Oncol; 2007; 2 (supp 4): 142s-143s

TNM-Estadios 2009 IASLC – UICC – AJCC

TX	Citología positiva solamente
T1	≤3 cm
T1a	≤2 cm
T1b	>2-3 cm
T2	Bronquio principal ≥2 cm de carina, invade pleura visceral, atelectasia parcial.
T2a	>3-5 cm
T2b	>5 cm-7 cm
T3	>7 cm; pared torácica, diafragma, pericardio, pleura mediastínica, bronquio principal <2 cm de carina, atelectasia completa, nódulo/s tumoral/es ipsilobar.
T4	Mediastino, corazón, grandes vasos, carina, traquea, esófago, vértebra; u otros nódulos tumorales en un diferente lóbulo ipsilateral.
N1	Peribronquial ipsilateral, hiliar ipsilateral
N2	Subcarínico o mediastínico ipsilateral
N3	Mediastínico o hiliar contralateral, escalénicas o supraclaviculares
M1	Metástasis a distancia
M1a	Nódulo/s tumoral/es en lóbulos contralateral/es; nódulos pleurales o derrame pleural o pericárdico maligno.
M1b	Metástasis a distancia

Modificado de STAGING HANDBOOK IN THORACIC ONCOLOGY. International Association for the Study of Lung Cancer. Editorial Rx-Press. Florida. EEUU. 2009. ISBN: 979-0-9799274-2-3

NOTAS ACLARATORIAS CLASIFICACIóN TNM-ESTADIOS CARCINOMA BRONCOGéNICO 2009

Modificado de STAGING HANDBOOK IN THORACIC ONCOLOGY. International Association for the Study of Lung Cancer. Editorial Rx-Press. Florida. EEUU. 2009. ISBN: 979-0-9799274-2-3

Reglas generales aplicables a cualquier tipo de tumor

1. Diagnóstico.Todos los casos deben ser confirmados microscópicamente. Cualquier caso sin confirmación debe ser recogido de forma separada.
2. Clasificación clínica: Clasificación pre-tratamiento y se designa como TNM o TNMc. Se basa en toda la evidencia adquirida antes del tratamiento que puede incluir examen físico, imágenes, endoscopia, biopsias, exploración quirúrgica, etc.
3. Clasificación patológica (clasificación histopatológica postquirúrgica) se designa como TNMp. La evaluación patológica de las metástasis a distancia (Mp) se basa en el examen microscópico.
4. MXx. La categoría MX es inapropiada en el examen clínico de metástasis.
5. Depósitos satélites. Los depósitos tumorales (satélites) macro o microscópicos en el área de drenaje linfático de un carcinoma primario sin evidencia histológica de ganglio residual en el nódulo pueden representar una extensión discontinua del tumor, una invasión venosa con extensión extravascular o un ganglio totalmente reemplazado por tumor. Si el patólogo considera que el nódulo es un ganglio totalmente reemplazado por tumor debe registrase como un ganglio positivo y cada uno de estos nódulos debe registrarse separadamente como un ganglio linfático en la clasificación final Np.

Notas aclaratorias Clasificación TNM 2009 Carcinoma Broncogénico

Clasificación T

1. La invasión de pleura visceral se define como una invasión por fuera de la capa elástica incluyendo invasión de la superficie de la pleura visceral. Se recomienda el uso de técnicas de tinción para fibras elásticas cuando este signo no esta claro en la histología rutinaria.
2. Un tumor con invasión directa de un lóbulo adyacente atravesando la cisura o por extensión directa en un punto donde la cisura es deficiente debe clasificarse como T2a, a menos que otros criterios asignen una categoría T más alta.
3. La invasión del nervio frénico se clasifica como T3.
4. La parálisis de cuerda vocal por afectación de la rama recurrente del nervio vago, la obstrucción de la vena cava superior o la compresión de la traquea o del esófago pueden estar relacionados con una extensión directa del tumor primario o por una afectación ganglionar. Si está asociado con una extensión directa del tumor primario se clasifica como T4. Si el tumor primario es periférico, la parálisis de cuerda vocal usualmente está relacionada con la presencia de enfermedad ganglionar mediastínica y debe clasificarse de esa forma.
5. Los grandes vasos que figuran en T4 son: aorta, vena cava superior, vena cava inferior, tronco de la arteria pulmonar, porciones intrapericárdicas de la arteria pulmonar derecha e izquierda, porciones intrapericárdicas de las venas pulmonares superior e inferior derechas e izquierdas. La invasión de las ramas más distales no se clasifica como T4.
6. La nomenclatura de tumor de Pancoast está relacionada con un complejo de síntomas o síndrome causados por un tumor localizado en el sulcus superior del pulmón que afecta a las ramas inferiores del plexo braquial y en algunos casos al ganglio estrellado. Algunos tumores del sulcus superior se localizan más anteriormente y causan pocos síntomas neurológicos, pero pueden afectar a los vasos subclavios. La extensión de esta enfermedad varía en estos tumores y deben ser clasificados dependiendo de las reglas ya establecidas. Si existe evidencia de invasión del cuerpo vertebral o del canal espinal, si los vasos subclavios están involucrados o hay una afectación inequívoca de las ramas superiores del plexo branquial se clasifica como T4; en caso contrario, sería un T3.
7. La extensión directa al pericardio parietal es clasificada como T3 y si fuera al pericardio visceral, T4.
8. Un tumor extendiéndose a la costilla se clasifica como T3.
9. La clasificación de los otros nódulos tumorales adicionales en cáncer de pulmón depende de su apariencia histológica:
   • 9.1. En muchas situaciones esos nódulos adicionales son metastásicos con histología idéntica a la del tumor primario. Si están limitados al lóbulo del tumor primario la clasificación es T3; cuando es ipsilateral en otro lóbulo, es T4, y si es contralateral, es M1a.
   • 9.2. Los tumores múltiples pueden considerarse como sincrónicos primarios si son de diferente tipo histológico. Los tumores múltiples de similar histología solamente pueden considerarse tumores primarios sincrónicos si la opinión del patólogo está basada en la existencia de diferencias en la morfología, en la inmunohistoquímica o en estudios moleculares, o, en el caso de carcinomas escamosos, si están asociados con carcinoma in situ. Tales casos no deben de tener evidencia de metástasis ganglionares mediastínicas o de metástasis ganglionares con una vía común de drenaje. Estas circunstancias se encuentran más frecuentemente cuando se trata de carcinomas bronquioloalveolares o adenocarcinomas de subtipo mixto con un componente bronquioloalveolar. Los tumores múltiples primarios sincrónicos deben de estadificarse de forma separada. La categoría T más alta y la multiplicidad o el número de tumores deben registrarse con fórmulas ya reglamentadas.
10. La invasión de la grasa mediastínica se clasifica como T4. Sin embargo, si tal invasión está claramente limitada a la grasa del hilio, es apropiado clasificar esa situación como T2a ó T2b, dependiendo del tamaño, a no ser que otros signos dicten una categoría T más alta.

Clasificación N

1. Los ganglios regionales son los intratorácicos, escalénicos y supraclaviculares.
2. La Asociación Internacional para Estudio de Cáncer de Pulmón ha efectuado definiciones de las áreas ganglionares regionales (*). Se recomienda su utilización para describir la afectación Nc y Np de los cánceres de pulmón.
3. La extensión directa del tumor primario dentro de los ganglios se clasifica como metástasis ganglionar.

Clasificación M

1. Los focos tumorales en la pleura visceral o parietal ipsilateral que son discontinuos con el tumor original se clasifican como M1a.
2. Los
3. La existencia de tumores discontinuos por fuera de la pleura parietal en la pared torácica o en el diafragma son clasificados como M1b.
4. En casos clasificados como M1b debido a metástasis a distancia es importante documentar todos los sitios con ese tipo de afectación.

Análisis ganglionar patológico

Se considera que una estadificación ganglionar adecuada debe incluir muestreo o disección de adenopatías de las estaciones 2R, 4R, 7, 10R y 11R para los tumores del lado derecho y las estaciones 5, 6, 7 10L y 11L para los del lado izquierdo. La estación 9 debe ser evaluada para los tumores de lóbulos inferiores. Las regiones más periféricas, las estaciones 12 y 14, son usualmente evaluadas por el patólogo en los especímenes quirúrgicos, pero pueden extirparse de forma separada cuando se han realizado resecciones sublobares.

Criterio para poder afirmar pN0: Examen histológico de los especímenes de ganglios hiliares y mediastínicos que deben incluir 6 ó más adenopatías / estaciones. Tres de estos ganglios / estaciones deben ser mediastínicos (N2), incluyendo los subcarínicos, y tres deben ser de ganglios / estaciones hiliares-intraparenquimatosos (N1). La Asociación Internacional para Estudio de Cáncer de Pulmón ha efectuado definiciones de las áreas ganglionares regionales (*). Se recomienda su utilización para describir la afectación Nc y Np de los cánceres de pulmón. Si todos los ganglios examinados son negativos pero no se encuentra el número de ganglios recomendados para examen, clasificar como N0p.

(*) Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P; Members of IASLC Staging Committee. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009; 4: 568-77.

Resección completa, incompleta e incierta

Se recomienda definir la resección completa (R0) cuando todo lo siguiente se cumple:

1. Los márgenes de resección se confirman como libres de tumor en microscopia.
2. Se han examinado histológicamente 6 ganglios o estaciones ganglionares debiendo incluir, como mínimo, 3 estaciones o ganglios del mediastino, una de las cuales debe ser subcarínica, y 3 estaciones o ganglios del hilio o de otras localizaciones N1.

Se recomienda clasificar como una resección incompleta microscópicamente cuando:

1. Hay enfermedad tumoral residual de los márgenes de resección.
2. Existe extensión extracapsular en los márgenes de los ganglios resecados.
3. Existe una citología positiva en el líquido del derrame pleural o pericárdico.

Se recomienda una clasificación de resección incierta cuando no hay evidencia ni macroscópica ni microscópica de enfermedad residual, pero ocurre cualquiera de lo siguiente:

1. La afectación ganglionar esta basada en una evaluación menor que lo recomendado a nivel del número de ganglios y extracciones que figura para definir una resección completa.
2. El ganglio mediastínico mas alto es positivo.

OTRAS CONSIDERACIONES

Dado que el estudio citológico del lavado pleural realizado en la toracotomía tiene un probable factor pronóstico que puede impactar la definición de resección completa es de interés recoger este dato para análisis subsiguientes.

Igualmente la invasión de pleura visceral depende de que se invada únicamente la capa elástica o la superficie pleural o cualquier componente de la pleura parietal.

Así mismo, la profundidad de la afectación de la pared torácica puede tener un diagnostico diferente si la invasión está limitada a la pleura parietal, si afecta a la fascia endotorácica, o si afecta a las costillas o tejidos blandos.

Una evidencia de imagen de linfangitis carcinomatosa usualmente contraindica un tratamiento quirúrgico, aunque sería de interés registrar la extensión radiológica de la linfangitis porque podría tener importancia pronóstica, dependiendo de que esté confinada al área alrededor del tumor primario, que esté a distancia pero confinada en el mismo lóbulo que el primario, que se extienda a otros lóbulos ipsilaterales o que también afecte al pulmón contralateral.

Los tumores carcinoides se incluyen dentro de esta edición de la clasificación TNM. Sin embargo, es necesario hacer más estudios específicos para este tipo de tumor con el objetivo de evaluar su impacto pronóstico, fundamentalmente de los carcinoides típicos, así como los diferentes puntos de corte, desde el punto de vista pronóstico, del tamaño tumoral, entre otras cuestiones.