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OXIGENOTERAPIA NOCTURNA EN PACIENTES CON EPOC GRAVE Y DESATURACIONES NOCTURNAS

En pacientes con EPOC grave, hipoxemia moderada y desaturaciones nocturnas, la oxigenoterapia nocturna no modifica la evolución de la hemodinámica pulmonar, no retrasa la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria continua ni aumenta la supervivencia.

Pregunta:
En un paciente con EPOC grave, hipoxemia moderada y desaturaciones nocturnas de oxígeno, ¿la utilización de oxigenoterapia nocturna mejora la supervivencia?

Comentarios  

Marco conceptual

La oxigenoterapia domiciliaria continua ha demostrado mejorar la supervivencia de los pacientes con EPOC grave y PaO2 55 mmHg presentan desaturaciones nocturnas. Sin embargo no existe información suficiente sobre si es eficaz la oxigenoterapia exclusivamente nocturna en este grupo de pacientes.

Validez científica

El estudio analizado tiene algunas limitaciones metodológicas que comprometen la validez de los resultados.
Más
La población diana son pacientes diagnosticados de EPOC grave con hipoxemia moderada en vigilia y desaturación nocturna significativa. Los criterios de inclusión y exclusión configuran una población elegible, y están bien definidos y son adecuados. La población accesible se forma con los sujetos elegibles pertenecientes al ámbito geográfico y temporal del estudio. El muestreo se realiza desde la exposición (EPOC con desaturaciones...) pero no se define el procedimiento. La muestra no es una cohorte de incepción. La muestra estudiada puede ser una buena representación de la población elegible, aunque es probable que haya un sesgo de selección/referencia, dado que aunque no se menciona si la elección de la muestra es consecutiva, parece poco probable: sólo se reclutan 118 pacientes en 6 centros a lo largo de 3 años y más de la mitad de los finalmente randomizados fueron aportados por el centro coordinador. La asignación de los tratamientos se ha realizado de manera aleatoria por centro. No se menciona si fue de manera encubierta (concealed). Los 2 grupos son similares en las covariables pronósticas más aceptadas en la EPOC, aunque deben destacarse las diferencias en el FEV1 que son del 100 mls. No se mencionan variables como la comorbilidad, el tabaquismo (previo o actual), ni el tratamiento de la EPOC que seguían estos pacientes, incluyendo la rehabilitación.Se analizan todas las variables clínicamente importantes. Los desenlaces evaluados (supervivencia, necesidad de oxigenoterapia continua, hemodinámica pulmonar, etc.) tienen carácter objetivo, por lo que es poco verosímil un sesgo de información. Sin embargo no se menciona que los desenlaces se hayan medido de forma ciega e independiente. De haber un sesgo, su sentido sería hacia incrementar la magnitud del efecto terapéutico de la oxigenoterapia.El tiempo de seguimiento es corto para descartar de forma absoluta que haya diferencias en la supervivencia, pero las curvas de supervivencia son paralelas, y en los estudios clásicos sobre la utilidad de la oxigenoterapia continua (NOTT y MRC) había diferencias evidentes con menor seguimiento. En el estudio controlado de Fletcher (Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1070-1076), que investigó la influencia de la oxigenoterapia nocturna sobre la supervivencia de 38 pacientes con EPOC y desaturaciones nocturnas, tampoco se manifestó un efecto beneficioso sobre la supervivencia durante un seguimiento de 36 meses. Es verdad que el escaso número de pacientes fallecidos en ambos estudios limita el generalizar esta conclusión de una forma definitiva. Sin embargo esta ausencia de efecto sobre la supervivencia no es algo inesperada, dado que: 1) no se ha demostrado de forma inequívoca que las desaturaciones nocturnas en pacientes con EPOC tengan un significado pronóstico desfavorable y 2) los efectos beneficiosos de la oxigenoterapia domiciliaria continua sólo se ha demostrado en pacientes con marcada hipoxemia en vigilia. Para los objetivos de supervivencia y necesidad de oxigenoterapia continua se analizan todos los pacientes randomizados, sin embargo para el objetivo de evaluar los cambios en la hemodinámica pulmonar sólo se analizan un 60% de los sujetos randomizados, por lo que es probable que haya un sesgo de desgaste. Aunque no se muestran los datos, se menciona que los 46 pacientes con un segundo cateterismo a los 2 años no diferían de los 76 iniciales. Además, en un cálculo de la muestra (con una potencia del 80%) bastaba con 20 pacientes en cada uno de los grupos para evidenciar los cambios buscados (incrementos de 2 mmHg en el grupo control y descensos de 2 mmHg en el grupo experimental).
Menos

Magnitud de los resultados

No se demuestra ningún efecto terapéutico de la oxigenoterapia nocturna.
Más
El tamaño de la muestra impide hacer un análisis multivariable o de subgrupos. Podría ser muy interesante saber si se comportan igual los que tienen mayor o menor nivel de desaturación, o los que tienen una PaO2 entre 55 y 59 mmHg que aquellos con PaO2 <61 mmHg, etc. Es posible que la oxigenoterapia nocturna beneficie a un subgrupo de pacientes, pero este estudio no permite sacar conclusiones de este tipo. La ausencia de mejoría en la hemodinámica pulmonar va en desacuerdo con el mencionado estudio de Fletcher, que sí manifestó una mejoría en la misma en el grupo de la oxigenoterapia nocturna.
Menos

Aplicabilidad

El artículo responde a la pregunta clínica, los pacientes, las técnicas utilizadas y las intervenciones son similares a las de nuestra práctica. Los resultados son aplicables a nuestro medio.

Interpretación de los autores  
La oxigenoterapia nocturna no modificó la evolución de la hemodinámica pulmonar y no permitió un retraso en la prescripción de la oxigenoterapia continua a largo plazo. No se observó un efecto de la oxigenoterapia nocturna sobre la supervivencia, pero el pequeño número de muertes impiden obtener ninguna conclusión firme. Estos resultados sugieren que la prescripción de oxigenoterapia nocturna de forma aislada en la EPOC probablemente no está justificada.
En mi opinión  
Este estudio no aporta conocimiento de valor a la pregunta clínica planteada. Sus limitaciones metodológicas impiden resolver la pregunta de si "la utilización de la oxigenoterapia nocturna aislada en los pacientes con EPOC grave, hipoxemia moderada y desaturaciones nocturnas es de utilidad clínica".
Realizado por  

Jose Mª Echave-Sustaeta

Fecha de actualización  
Julio 2003
 
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Grupo de Medicina Basada en la Evidencia. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre
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Última modificación: 01/04/2014