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DURACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA TRAS LA CIRUGÍA ABDOMINAL POR CÁNCER

Tras cirugía abdominal por cáncer, la profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante 4 semanas reduce la incidencia de tromboembolismo venoso con respecto a la de 1 semana.

Pregunta:
Dado que el riesgo trombótico está aumentado en los pacientes con neoplasias malignas; en un paciente sometido a cirugía por cáncer, ¿se debe aumentar el tiempo de duración de la profilaxis antitrombótica?

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Cochrane
Volumen 1,2003:
  • #1 Pulmonary embolism (MeSH) 497
  • #2 Venous thrombosis (MeSH) 227
  • #3 Surgery (MeSH) 135
  • #4 Neoplasm (MeSH) 1963
  • #5 Prevention or prophilaxis 48796
  • #6 Surgery 47435
  • #7 Neoplasm 5258
  • #8 Venous next thrombosis 1216
  • #9 (#1 or #2 or #8) 1569
  • #10 (#4 or #7) 7168
  • #11 (#3 or #6) 47435
  • #12 (#8 and #5 and #9 and #10 and #11) 9

Medline-Plus.Silver Platter/WinSPIRS
1/1999-10/2002:
  • #1 783 explode "Venous-Thrombosis"/ prevention-and-control
  • #2 795 explode "Thromboembolism"/ prevention-and-control
  • #3 1144 venous thromboembolism
  • #4 7818 prophilaxis
  • #5 136949 ( cancer or neoplasm* ) surgery
  • #6 233 #4 and #3
  • #7 1506 #6 or #1 or #2
  • #8 72 #7 and #5

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Razones para la selección del artículo: Ensayo clínico randomizado, doble ciego, multicéntrico con un elevado numero de pacientes.

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El Estudio  
 

Aspectos éticos y potenciales conflictos de interés

Aprobado por comités de ética de cada centro y con formalización de consentimiento informado. Financiado en parte por laboratorios Aventis que también participa en la redacción del manuscrito.

Objetivos

Evaluar la eficacia y seguridad de la pauta de profilaxis con HBPM durante 4 semanas, en comparación con una semana, en pacientes sometidos a cirugía abdominal por cáncer.

Diseño

Ensayo clínico randomizado doble ciego, estratificado por países en los que se encontraban los centros. Evaluación de trombosis venosa profunda por venografía con lectura por comité central cegado al tratamiento, se realiza análisis por intención de tratar.

Ámbito

Realizado en 37 hospitales de seis países europeos e Israel entre Octubre de 1998 y Junio de 2000.

Sujetos de estudio

De un total de 613 pacientes reclutados, 609 fueron tratados con profilaxis durante una semana después de la cirugía, de los que 501 fueron aleatorizados, 253 fueron randomizados a continuar con la profilaxis, y 248 a ser tratados con placebo, siendo estos pacientes incluidos en el análisis de seguridad. Del grupo anterior de pacientes solo se pudo realizar la flebografía, o sus resultados resultaban evaluables, en 165 pacientes del grupo de tratamiento y 167 del grupo placebo, y se han perdido 169 (33,73%); siendo los 332 pacientes incluidos en el estudio de eficacia. En orden a detectar un decremento de 12 puntos en el porcentaje de tromboembolismos, con un error tipo i del 5% y un poder del 80% se calculó una muestra de 186 pacientes (finalmente solo hay 165-167) en cada grupo.
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Criterios de inclusión: pacientes de 40 años o más con una expectativa de vida de al menos 6 meses, programados para cirugía electiva abierta, con intención curativa, de tumor maligno del tracto gastrointestinal (excepto esófago), tracto genitourinario o de los órganos reproductores femeninos, mediante anestesia general y con una duración prevista mayor de 45 minutos.Criterios de exclusión: Insuficiencia renal o hepática, hipersensibilidad conocida a las HBPM o a los contrastes, neurocirugía o trombosis o hemorragia cerebral en los últimos 6 meses, metástasis cerebrales, alteraciones de la coagulación, endocarditis, ulcera péptica activa, tromboembolismo venoso en los últimos 3 meses, hipertensión arterial no controlada, tratamiento con heparina o anticoagulantes orales en los 5 días previos a la cirugía, embarazo o lactancia.Intervenciones: 1.- Periodo de tratamiento abierto: Todos los pacientes reclutados recibieron 40 mg. de enoxaparina una vez al día, durante 6 a 10 días dando la primera dosis de 10 a 14 horas antes de la intervención. 2.- Periodo de tratamiento tras la randomización. A) Grupo tratamiento: fueron tratados con 40 mg de enoxaparina vía subcutánea una vez al día durante 19 a 21 días. B) Grupo control: les fue administrado un placebo una vez al día durante 19 a 21 días. Durante este periodo se permitía la utilización de medias de compresión graduada pero no la compresión neumática intermitente ni la estimulación muscular eléctrica, tanto al grupo de tratamiento como al grupo placebo.excluidos de la randomización aquellos pacientes que durante el periodo abierto fueron sometidos a tratamiento con agentes anticoagulantes distinto del objeto de estudio (enoxaparina) o ticlopidina, o sufrieron tromboembolismo o sangrado mayor.Evaluación de desenlaces: Se indicó una flebografía bilateral, de forma programada, a todos los pacientes entre los días 25 y 31 del tratamiento.los 5 pacientes con signos o síntomas de trombosis venosa profunda durante el periodo de tratamiento se les realizó, dentro de los 3 días de su presentación, una flebografía o una ultrasonografía unilateral. Al paciente con sospecha clínica de embolismo pulmonar se les sometió a una gammagrafía de ventilación/perfusión, una arteriografía o ambas. Los desenlaces fueron evaluados por un comité central cegado para el régimen de tratamiento.Seguimiento: Los pacientes fueron seguidos durante 3 meses (± 10 días), recogiéndose los episodios de fallecimiento, tromboembolismo venoso, y efectos adversos, incluyendo los episodios de sangrado.
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Variables

Episodios de tromboembolismo venoso en el primer mes desde su randomización y durante los 2 meses siguientes, incidentes o por flebografía de rutina, casos de muerte debida a TEV en el periodo de tres meses, y complicaciones como sangrado mayor o muerte, en el primer mes y en los dos meses siguientes.

Técnicas de análisis

Se utilizo el test exacto de fisher y test de la chi cuadrado para el análisis de proporciones. Los valores de P fueron obtenidos de un contraste de hipótesis bilateral.

Resultados

La cirugía gastrointestinal fue el procedimiento quirúrgico más frecuente, con 137 (82%) pacientes en el grupo placebo y 141 (85,5%) en el grupo tratamiento. Con relación a la eficacia se encontraron diferencias estadísticamente significativas de eventos tromboembólicos entre ambos grupos, tanto durante el periodo doble ciego, como durante los dos meses posteriores de seguimiento. En cuanto a la seguridad no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, tanto durante el periodo doble ciego, como en el total del periodo de seguimiento. En la tabla I se muestran los distintos episodios de tromboembolismo ocurridos en ambos grupos.

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No se produjo ningún fallecimiento durante el periodo doble ciego. Nueve pacientes fallecieron durante los dos meses siguientes de seguimiento, de los cuales 6 (3,65%) pertenecían al grupo placebo y 3 (1,8%) al grupo tratamiento. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En el grupo placebo las causas de muerte fueron sepsis en 2 pacientes, cáncer en 3 y embolismo pulmonar en 1. En el grupo tratamiento se produjo un fallecimiento por cáncer, uno por infarto de miocardio y otro por sepsis. En la tabla II se muestra la incidencia de hemorragia tanto en el grupo tratamiento, como en el grupo control.

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Comentarios  
 

Marco conceptual

La eficacia de las heparinas de bajo peso molecular en la prevención del tromboembolismo postquirúrgico esta bien documentada, pero la duración optima de la profilaxis después de la cirugía por cáncer, el cual conlleva un especialmente alto riesgo de sufrir esta complicación, no ha sido claramente definida.

Validez científica

Es un estudio correctamente diseñado y realizado que sin embargo plantea algunas dudas con relación a la selección de pacientes y principalmente en la perdida de pacientes para el estudio de la eficacia, por lo que es posible que exista un sesgo de desgaste.
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Hubo un 33,73% de pérdidas, aunque distribuidas homogéneamente, en cuanto a numero de pacientes, entre los dos grupos para el análisis de eficacia; aunque no se especifica si son también homogéneos en cuanto a otras características clínicas. No se especifica si el tamaño de la muestra que finalmente se analiza, mantiene el mismo poder que el que se menciona en un principio para una muestra mayor, aunque se comenta que el análisis estadístico realizado, asegura que esta muestra es suficiente. Sin embargo seria posible pensar que si el tamaño de la muestra disminuye y también lo hace la incidencia de eventos el poder estadístico podría estar también disminuido.La muestra, dadas las perdidas no podemos saber si es una buena representación de la población diana aunque incluye un amplio espectro de pacientes; sin embargo no se aporta información de cuántos candidatos potenciales no fueron incluidos, ni si la selección fue consecutiva por lo que seria posible un sesgo de selección, que podría influir en los resultados. Es poco probable un sesgo de información: la asignación a los grupos de tratamiento fue aleatoria y se estudiaron de forma sistemática con flebografía, aunque no se refiere si fue realizada desde una unidad central, ni si la distribución de los pacientes se hace de forma opaca. Los grupos son homogéneos en las variables relevantes. No se menciona el grado de acuerdo entre los tres radiólogos pertenecientes al comité de lectura. El peso preventivo principal de la pauta de intervención está relacionada fundamentalmente con las trombosis distales, de menor relevancia clínica que las proximales o los embolismos pulmonares.
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Magnitud de los resultados

La probabilidad de tromboembolismo en los pacientes tratados con profilaxis durante cuatro semanas, es significativamente menor que los tratados durante una semana, produciéndose una reducción del riesgo absoluto del 7% y relativo del 60%. Dada la importancia y morbimortalidad de esta patología, el impacto clínico seria lo suficientemente importante, como para tenerlo en cuenta de cara a la toma de decisiones, si el estudio no mostrase las deficiencias descritas.

Aplicabilidad

Los resultados del estudio serian perfectamente aplicable a nuestros pacientes y ámbito.

Interpretación de los autores  
  La profilaxis con enoxaparina durante cuatro semanas tras la cirugía abdominal por cáncer es segura y reduce la incidencia de trombosis venosas demostradas por flebografía sin aumentar los efectos adversos, cuando se compara con el mismo tratamiento durante una sola semana.
En mi opinión  
  Es probable que si el tratamiento se realizara durante 3 meses aumentase aun la eficacia sin cambios significativos en la seguridad, pero también podría ser que un tratamiento de dos semanas tuviese una eficacia similar al de cuatro semanas. Considero que el reto actual es; encontrar el menor tiempo de tratamiento, para la misma eficacia, con lo que podríamos ganar en coste/efectividad y lo que es más importante, en calidad de vida para el paciente. Los ensayos que se implementen deben ser de equivalencia y no de superioridad, puesto que no sería ético, a la luz de los resultados obtenidos en este y otros estudios, mantener un grupo placebo.
Realizado por  
 

Fulgencio González Garrido

Citar como:Duración de la profilaxis antitrombótica tras la cirugía por cáncer. F. González Garrido. mbeneumologia.org

Fecha de actualización  
  Diciembre 2003
 
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Última modificación: 01/04/2014