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| Documentos MBE/ Revisiones Sistemáticas/Metaanálisis |
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LA OSTEOPOROSIS Y LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. revisión SISTEMÁTICA
La osteoporosis y la osteopenia parecen ser más frecuentes en pacientes con EPOC, lo que puede justificar una búsqueda activa de esta enfermedad.
Pregunta:
¿La osteoporosis en pacientes con EPOC es más frecuente que en la población general con la misma edad?
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Maggi S, Siviero P, Gonnelli S, Schiraldi C, Malavolta N, Nuti R, Crepaldi G; EOLO Study Group. Osteoporosis Risk in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The EOLO Study. J Clin Densitom. 2009 Jul-Sep;12(3):345-52.
Ferguson GT, Calverley PM, Anderson JA, Jenkins CR, Jones PW, Willits LR, Yates JC, Vestbo J, Celli B. Prevalence and Progression of Osteoporosis in Patients With COPD. Results From TORCH. Chest. 2009 Jul 6. [Epub ahead of print]
Graat-Verboom L, Wouters EF, Smeenk FW, van den Borne BE, Lunde R, Spruit MA. Current status of research on osteoporosis in COPD: a systematic review. Eur Respir J. 2009 Jul;34(1):209-18.
Graat-Verboom L, Spruit MA, van den Borne BE, Smeenk FW, Martens EJ, Lunde R, Wouters EF; CIRO Network. Correlates of osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease: An underestimated systemic component. Respir Med. 2009 Aug;103(8):1143-51.
Franco CB, Paz-Filho G, Gomes PE, Nascimento VB, Kulak CA, Boguszewski CL, Borba VZ. Chronic obstructive pulmonary disease is associated with osteoporosis and low levels of vitamin D. Osteoporos Int. 2009 Mar 20. [Epub ahead of print]
Li L, Brennan KJ, Gaughan JP, Ciccolella DE, Kuzma AM, Criner GJ. African Americans and men with severe COPD have a high prevalence of osteoporosis. COPD. 2008 Oct;5(5):291-7.
Nuti R, Siviero P, Maggi S, Guglielmi G, Caffarelli C, Crepaldi G, Gonnelli S. Vertebral fractures in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the EOLO Study. Osteoporos Int. 2009 Jun;20(6):989-98.
Zeminian S, Pattarello M, Rubini F. COPD and osteoporosis: a lot of work to be done. Eur Respir J. 2008 Sep;32(3):814-5.
Ohara T, Hirai T, Muro S, Haruna A, Terada K, Kinose D, Marumo S, Ogawa E, Hoshino Y, Niimi A, Chin K, Mishima M. Relationship between pulmonary emphysema and osteoporosis assessed by CT in patients with COPD. Chest. 2008 Dec;134(6):1244-9.
Carter JD, Patel S, Sultan FL, Thompson ZJ, Margaux H, Sterrett A, Carney G, Murphy N, Huang Y, Valeriano J, Vasey FB. The recognition and treatment of vertebral fractures in males with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med. 2008 Aug;102(8):1165-72.
Bolton CE, Cannings-John R, Edwards PH, Ionescu AA, Evans WD, Pettit RJ, Faulkner TA, Stone MD, Shale DJ. What community measurements can be used to predict bone disease in patients with COPD? Respir Med. 2008 May;102(5):651-7.
Jørgensen NR, Schwarz P. Osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease patients. Curr Opin Pulm Med. 2008 Mar;14(2):122-7. Review.
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| Artículo Seleccionado |
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Current status of research on osteoporosis in COPD: a systematic review. Graat-Verboom L, Wouters EF, Smeenk FW, van den Borne BE, Lunde R, Spruit MA. Eur Respir J. 2009 Jul;34(1):209-18.
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| Razones para la selección del artículo: Es una revisión sistemática sobre el tema de la pregunta de investigación. |
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| El Estudio |
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Aspectos éticos y potenciales conflictos de interés El Dr. E.F.M. Wouters es miembro de la commision científica consejera de GSK, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca y Numico, y ha recibido honorarios por conferencias de GSK, AstraZeneca y Boehringer Ingelheim. Además, ha recibido becas entre 2004 y 2007 de GSK, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Centocor y Numico. El Dr. W.J.M. Smeenk ha recibido becas educacionales y honorarios por consultas y por conferencias para AstraZeneca, GlaxoSmithKline y Novartis.Objetivos El objetivo es realizar una revisión sistemática para conocer: 1) la prevalencia de la osteoporosis en la EPOC, 2) con qué factores se correlaciona, y 3) cual es el efecto del tratamiento de la osteoporosis en estos pacientes. Diseño
Los autores realizan una revisión sistemática. Los autores especifican los criterios de inclusión para cada una de las preguntas de investigación. Criterios de exclusión: Se excluyeron los artículos escritos en idiomas diferentes al inglés, los artículos de revisión, (aunque se revisaron sus referencias bibliográficas, por si no estaban incluidas con la búsqueda electrónica), los editoriales, los resúmenes de congresos y los casos clínicos. Para la valoración de la prevalencia y en los estudios de correlación de la osteoporosis en la EPOC, se excluyeron los estudios que establecían la misma sobre la base de la existencia de fracturas osteoporóticas. Para valorar la calidad metodológica de los estudios, se utilizó la lista de Delphi.
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Criterios de inclusión: Prevalencia de osteoporosis en EPOC. Se incluyeron los estudios que incluían pacientes con EPOC, o en aquellos en que se podían independizar los resultados que afectaban a los pacientes con EPOC. Uno de los resultados debía ser la prevalencia de osteoporosis basada en la determinación de la densidad ósea, y debía existir una definición de osteoporosis propuesta por los autores. Se incluyeron los estudios transversales, longitudinales, y los ensayos clínicos. Cuando el artículo informaba sobre la osteoporosis en un solo sitio (por ejemplo de cadera o lumbar), se contactó con los autores vía correo electrónico para preguntar la prevalencia de los sitios combinados. Se determinó la media global de prevalencia de osteoporosis en 13 estudios. correlación de la osteoporosis en pacientes con EPOC. Se seleccionaron los artículos que incluían sólo pacientes con osteoporosis y EPOC, o aquellos en los que se podían aislar los resultados de estos pacientes. Los estudios de correlación y/o los análisis de regresión debían haberse realizado para resultados clínicos asociados con la osteoporosis o la densidad mineral ósea. Se incluyeron estudios con diseño transversal, longitudinal, o ensayos clínicos. Tratamiento de la osteoporosis. Sólo se seleccionaron los estudios en los que se podían aislar los resultados de los pacientes con EPOC respecto al resto de pacientes. Además, sólo se incluyeron estudios aleatorizados controlados que consideraran el efecto de las intervenciones sobre el estilo de vida y/o la medicación de la osteoporosis. Para valorar la calidad metodológica de los estudios, se utilizó la lista de Delphi, que incluye una valoración cualitativa de los ensayos clínicos aleatorizados controlados para realizar revisiones sistemáticas. Consta de nueve ítems con tres posibles respuestas: si, no, y no sé, según se pueda descartar razonablemente la existencia de sesgo, no se pueda, o no exista suficiente información, respectivamente. Posteriormente se suma un punto positivo por cada respuesta con un si, y se suman estos puntos. Bases de datos bibliográficas utilizadas: Las bases bibliográficas analizadas fueron MEDLINE/PubMed y las bases de datos de de Cochrane. Estrategia de búsqueda: Se realizó un búsqueda electrónica en las bases de datos referidas, Además, se buscaron manualmente las citas de los artículos identificados de forma electrónica, para intentar encontrar otros artículos relevantes. Términos de la búsqueda: Se seleccionaron dos grupos de palabras clave para cada uno de las preguntas. Así, para conocer la prevalencia de la osteoporosis en EPOC, se utilizó por una parte "COPD", "chronic obstructive pulmonary disease", "emphysema" y "chronic bronchitis", y por otra "osteoporosis", "osteopenia", "dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) scan", "bone mineral density", "prevalence of osteoporosis", y "prevalence of osteopenia"; para identificar los parámetros que se relacionan con ella, "COPD", "chronic obstructive pulmonary disease", "emphysema", y "chronic bronchitis" por una parte, y "osteoporosis", "osteopenia", "risk factors for osteoporosis", "determining factors for osteoporosis", y "screening for osteoporosis" por otra, y por último, para determinar el efecto del tratamiento de la osteoporosis en estos pacientes, por una parte "COPD", "chronic obstructive pulmonary disease", "emphysema", y "chronic bronchitis", y por otra "treatment of osteoporosis", "lifestyle interventions in osteoporosis", "bisphosphonates", "calcium supplementation", y "vitamin D". En cada una de las tres búsquedas, las palabras clave del primer grupo se combinaron con las palabras clave del segundo grupo con la conjunción "y", mientras que las palabras clave dentro de cada grupo se combinaron utilizando "o".
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Ámbito La búsqueda incluyó desde enero de 1988 a abril de 2008.Sujetos de estudio Prevalencia de osteoporosis en la EPOC. Se incluyeron 13 estudios, con un total de 775 pacientes con EPOC. correlación de la osteoporosis en la EPOC. Se incluyeron 12 estudios. Tratamiento de la osteoporosis en la EPOC. No se encontró ningún estudio que estudiara el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con EPOC.
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| Prevalencia de la osteoporosis en la EPOC. De la búsqueda se obtuvieron 240 artículos. De ellos, 42 se excluyeron por o estar escritos en idioma inglés, 48 eran revisiones, y 6 eran editoriales o cartas; 94 trataban de otros temas, según el resumen. Tras la lectura del resto de los artículos, se excluyeron otros 36: 12 de ellos porque no era posible identificar a los pacientes con EPOC, y 24 porque trataban sobre otros temas. Un artículo se excluyó porque incluía un grupo de pacientes que ya estaban incluidos en otra publicación. Las características de los 775 pacientes correspondientes a los 13 estudios finalmente incluidos, se muestran en la tabla. 
Correlación de la osteoporosis en la EPOC. Se identificaron un total de 207 artículos, de los que 43 no estaban escritos en inglés, 45 eran artículos de revisión, y 3 eran editoriales, comentarios o cartas. Además, se excluyeron 8 artículos porque los pacientes con EPOC no podían separarse respecto a otros grupos de pacientes, 92 porque no se referían al tema de la revisión, y otros 4 porque no incluían un análisis estadístico de correlación o de regresión. Finalmente, por tanto se incluyeron 12 estudios.Tratamiento de la osteoporosis en la EPOC. En la búsqueda se identificaron 136 artículos, 27 de los cuales se excluyeron porque no estaban escritos en inglés, 34 porque eran revisiones, 3 porque eran editoriales, cartas o comentarios, y 69 porque eran de temas diferentes al objetivo de la revisión. No se encontró ningún estudio que estudiara el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con EPOC.
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Variables Se analiza la prevalencia de la osteoporosis en pacientes con EPOC, así como la relación con las covariables sexo, edad media, FEV1 en su % del predicho, índice de masa corporal, e índice de masa libre de grasa.Técnicas de análisis
Los autores analizan la prevalencia de la osteoporosis en los pacientes con EPOC, y la comparan con los grupos control de las publicaciones existentes. Asimismo, se realiza una regresión logística bianaria con la osteoporosis como variable dependiente, y el sexo, la edad media, el FEV1 (% predicho), el índice de masa corporal, o el índice de masa libre de grasa como variables independientes.
Resultados Prevalencia de osteoporosis en la EPOC.
La prevalencia de osteoporosis en los 13 estudios seleccionados fue de 35,1% (272 de 775 pacientes), entre los que habían una mayor proporción de mujeres. Esta prevalencia oscilaba entre 9 y 69%, dependiendo de los pacientes de estudio, el método usado para valorar el índice de masa corporal y la definición de osteoporosis. Además, el % del FEV1 predicho, el índice de masa corporal, y el índice de masa libre de grasa eran menores en los pacientes con EPOC y osteoporosis (ver la tabla) 
El análisis univariante de regresión logística binaria encontró que las mujeres tenían un OR de 1,968 para la osteoporosis (p<0,001). No se encontró una relación significativa entre la edad y la osteoporosis. Sin embargo, el OR estaba aumentado para los valores inferiores de las variables FEV1, índice de masa corporal, e índice de masa libre de grasa.
Correlación de la osteoporosis en la EPOC.Se encontró correlación entre osteoporosis y/o disminución de la densidad mineral ósea y la EPOC. Un estudio encontró que los corticoides inhalados eran un factor de riesgo para la disminución de la densidad mineral ósea tanto en el cuello femoral como vertebral. Más |
Ocho estudios determinaron la prevalencia de osteopenia, que oscilaba entre 27 y 67%, por lo que la prevalencia global de osteopenia era de 28,4% en los pacientes con EPOC. Cuatro estudios incluían un grupo control de pacientes sanos de similar edad, y en 3 de ellos la prevalencia de osteoporosis en EPOC era superior que en el grupo de sujetos sanos (31,7% vs 5,8%), p<0,001, y la diferencia permanecía si se incluían los 4 estudios (32,5 vs 11,4%), p<0,001. Cuatro estudios incluían un grupo control con pacientes que presentaban otras enfermedades pulmonares crónicas. En ellas, la prevalencia de osteoporosis era superior en los pacientes con EPOC respecto a los pacientes con asma (50 vs 21%), fibrosis pulmonar idiopática (69 vs 43%), hipertensión pulmonar (69 vs 55%, un grupo mixto constituido por pacientes con fibrosis pulmonar idiopática, sarcoidosis, esclerodermia o síndrome de Kartagener (45 vs 15%), y otro grupo mixto con pacientes con déficit de alfa-1 antitripsina, sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis, fibrosis pulmonar y bronquiectasias (59 vs 32%). En otros dos estudios, la osteoporosis fue menos frecuente en los pacientes con EPOC que con fibrosis quística (69 vs 79% y 45 vs 75%). Los autores hacen referencia a datos aportados en un "suplemento on line", que no consta en la página web correspondiente.
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| Comentarios |
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Marco conceptual La osteoporosis es una de las manifestaciones sistémicas de la EPOC. Su prevalencia está aumentada en unas 2-5 veces respecto a pacientes de similares edad, sin EPOC. Dado que una de las manifestaciones de la osteoporosis son las fracturas vertebrales, que pueden disminuir la capacidad vital forzada, es fundamental conocer las características de la osteoporosis en pacientes con EPOC, así como la evidencia científica actual sobre el tratamiento de la misma. Validez científica Se trata de una revisión sistemática cuyos objetivos están bien definidos, y hacen referencia a una entidad de relevancia clínica. Se especifica tanto las bases de datos utilizadas, como la estrategia de búsqueda, y los términos empleados. Los criterios de inclusión y exclusión están bien especificados. No se informa sobre la realización de la búsqueda electrónica, o la selección de los artículos de fMás |
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Los objetivos de la revisión están bien definidos, tanto en lo referente a la enfermedad, como a la población a estudio. La pregunta de investigación es relevante desde el punto de vista clínico, tanto porque la osteoporosis es una enfermedad con tratamientos eficaces disponibles en la actualidad, como porque la osteoporosis puede incidir negativamente en la calidad de vida y la evolución de la EPOC, si se producen fracturas, principalmente vertebrales. Las bases de datos utilizadas son limitadas, por lo que podrían existir publicaciones no incluidas con posible información relevante. Aunque los criterios de inclusión y exclusión están bien definidos, no se incluyen los artículos en idiomas diferentes al inglés, por lo que no se puede descartar la pérdida de información relevante.
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Menos |
Magnitud de los resultados Se realiza una revisión sistemática, pero no se analizan los datos con un meta-análisis, por lo que no se calculan estimadores globales. Tampoco se realiza un análisis de subgrupos. Los autores realizan una regresión logística binaria univariante, en la que se detecta más osteoprosis en los pacientes con menor FEV1 o menor índice de masa corporal. Sería interesante conocer si la osteoporosis presenta una prevalencia diferente en los pacientes según los estadios de la EPOC, o según la dosis de corticoides utilizados en los últimos años, o de forma acumulada.Aplicabilidad: La ausencia de exhaustividad en la realización de la búsqueda de documentos primarios, así como otras características referidas en el diseño de la revisión sistemática, y la falta de análisis de subgrupos, dificulta la aplicación clínica de los resultados. Se precisaría una mayor número de estudios, con un diseño apropiado, que incluyan el estudio de la osteoporosis en pacientes con EPOC como objetivo primario, para hacer posible una aplicabilidad directa de los resultados. |
| Interpretación de los autores |
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La prevalencia de la osteoporosis y osteopenia parece estar aumentada en los pacientes con EPOC. La osteoporosis en estos pacientes se correlaciona con medidas de la composición corporal, de gravedad de la EPOC, y con el tratamiento esteroideo. Aunque no se ha probado la causalidad, basados en los resultados actuales, parece razonable recomendar que los neumólogos realicen un cribaje de osteoporosis en pacientes con EPOC y un índice de masa corporal inferior a 21 kg/m2 y/o un índice de masa libre de grasa menor de 16 kg/m2 en varones, y menor de 15 kg/m22 en mujeres. El efecto del tratamiento de la osteoporosis en pacientes con EPOC no se ha estudiado específicamente.
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| En mi opinión |
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Con los datos aportados, parece probable que pueda existir una prevalencia aumentada de osteoporosis en los pacientes con EPOC. Sin embargo, es también probable que pueda afectar con diferente frecuencia a distintos subgrupos de pacientes con esta enfermedad, que no están bien delimitados. Se precisan más estudios que consideren la osteoporosis como comorbilidad en estos pacientes, para elaborar recomendaciones en cuanto al manejo global de estos pacientes. |
| Realizado por |
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Victoria Villena
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| Fecha de actualización |
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Julio del 2010 |
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