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| Documentos MBE/ Revisiones Sistemáticas/Metaanálisis |
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EFECTOS DE LA PÉRDIDA DE PESO POR CIRUGÍA BARIÁTRICA EN EL SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO (SAHS). META-ANÁLISIS
La cirugía bariátrica en pacientes con SAHS, disminuye el índice de masa corporal y el IAH, pero no se demuestra que permita curar el SAHS y suspender el tratamiento con CPAP.
Pregunta:
¿La pérdida de peso secundaria a la cirugía bariátrica, mejora el síndrome de apneas-hipopneas del sueño?
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Greenburg DL, Lettieri CJ, Eliasson AH. Effects of surgical weight loss on measures of obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Am J Med. 2009;122:535-42.
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Lopez PP, Stefan B, Schulman CI, Byers PM. Prevalence of sleep apnea in morbidly obese patients who presented for weight loss surgery evaluation: more evidence for routine screening for obstructive sleep apnea before weight loss surgery. Am Surg. 2008;74:834-8.
Lettieri CJ, Eliasson AH, Greenburg DL. Persistence of obstructive sleep apnea after surgical weight loss. J Clin Sleep Med. 2008 Aug 15;4(4):333-8.
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Effects of surgical weight loss on measures of obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Greenburg DL, Lettieri CJ, Eliasson AH. Am J Med. 2009;122:535-42.
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| Razones para la selección del artículo: Es el único meta-análisis sobre el tema seleccionado. |
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| El Estudio |
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Aspectos éticos y potenciales conflictos de interés Los autores refieren que todos ellos son empleados del Departamento de Defensa. No han recibido apoyo económico para la realización del estudio. No se hace referencia a posibles implicaciones con las manufactureras de materiales quirúrgicos o de los aparatos de presión positiva. Objetivos Realizar un meta-análisis de artículos para clarificar el impacto de la pérdida de peso secundaria a la cirugía, en el diagnóstico y la severidad del SAHS, y en especial conocer la media del IAH después de la máxima pérdida de peso por la cirugía bariátrica. Diseño Los autores realizan una revisión sistemática y un meta-análisis de artículos. Todos los investigadores participaron en la selección de los artículos para determinar su inclusión, y extrajeron los datos de forma independiente. Los desacuerdos ser resolvieron por consenso. Si los datos se habían publicado en múltiples ocasiones, se extrajeron de la publicación más reciente y con el periodo de seguimiento más largo. Criterios de inclusión Los autores realizan una revisión sistemática y un meta-análisis de artículos. Todos los investigadores participaron en la selección de los artículos para determinar su inclusión, y extrajeron los datos de forma independiente. Los desacuerdos ser resolvieron por consenso. Si los datos se habían publicado en múltiples ocasiones, se extrajeron de la publicación más reciente y con el periodo de seguimiento más largo. Más |
Bases de datos bibliográficas utilizadas: Se realizaron búsquedas en MEDLINE y EMBASE. Estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda electrónica, en las bases de datos referidas, y además se revisaron las referencias bibliográficas de los artículos publicados, de las revisiones y de los meta-análisis. Términos de la búsqueda: Los términos de la búsqueda fueron "obstructive sleep apnea"," obstructive sleep apnoea, sleep-disordered breathing", " bariatric surgery", " surgical weight loss", " gastric bypass", y "obesity". Dado que todos los estudios eran observacionales, la calidad de los estudios se evaluó utilizando una variación de los criterios publicados por Downs y Black. |
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Ámbito La búsqueda incluyó desde el principio de cada base de datos hasta el 17 de marzo de 2008.Sujetos de estudio Se incluyeron 12 estudios, 11 de los cuales en adultos, y 5 fueron prospectivos. Más |
Calidad metodológica En la búsqueda bibliográfica se recuperaron 2309 referencias. De ellas, se excluyeron por el titulo 2249, por lo que se revisaron 60 resúmenes. Se excluyeron 38 de estas 60 publicaciones mediante la lectura del resumen, y se revisaron 22 manuscritos. De ellos, 7 no cumplían los criterios de inclusión, 2 estaban duplicados, 1 estaba escrito en polaco, y los 12 restantes se incluyeron en el meta-análisis. La mayoría de los estudios se habían realizado en los Estados Unidos, 5 procedían de México, Australia, Brasil, e Israel. La media de pacientes por estudio era de 28,5 pacientes. Sólo uno de los estudios incluyó al menos 50 pacientes. Todos los estudios menos uno se realizaron en adultos, y el restante, en adolescentes. Los estudios más antiguos tendían a ser retrospectivos, mientras que 5 eran prospectivos. Calidad metodológica: Excepto 2 publicaciones, en el resto no se pudo excluir un sesgo de selección, ya que no era posible determinar si los participantes eran representativos de la población a estudio. Los autores no comentan otros resultados del análisis de calidad metodológica de los estudios. |
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Variables Las variables principales fueron el tamaño muestral, los resultados de las determinaciones del estudio polisonográfico pre y postoperatorio, y el índice de masa corporal pre y postoperatorio. Entre las variables secundarias se incluyen el país de origen, el año de publicación, la distancia temporal desde la cirugía bariátrica a la polisomnografía postoperatoria, y los datos demográficos de los pacientes, como la edad media, la distribución de sexos, las modificaciones en el peso, y la naturaleza prospectiva o retrospectiva del estudio. Técnicas de análisis El índice de masa corporal pre y postoperatorio, los cambios en el mismo, y las determinaciones de apnea del sueño se agruparon utilizando modelos de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird. Además, se extrajeron los datos individualizados de los pacientes de las publicaciones en que estaban disponibles. Se analizaron el sesgo de publicación, y la posible heterogeneidad de los artículos. Para el estudio de los pacientes individuales, se compararon las medias de las variables continuas con la t de Student, y el análisis de los datos pareados se realizó mediante el test que calcula la U de Mann-Whitney cuando se trataba de variables que no seguían la distribución normal, y la t de Student pareada o la suma de rangos de Kruskall-Wallis cuando estaba indicado, además de construir modelos re regresión logística, cuya bondad se valoró mediante el área bajo la curva ROC.Más |
| El sesgo de publicación se valoró mediante los gráficos en embudo, y el test de Begg y Berlin, y el de Egger. La heterogeneidad se valoró mediante los test chi-cuadrado y I2, considerando que una I2 superior a 50% indica una heterogeneidad al menos moderada. Las posibles explicaciones para la heterogeneidad se estudiaron mediante el análisis por separado del grupo de estudios anteriores y posteriores a 2003, así como según el país del estudio. Además, se realizó un estudio de metarregresión para analizar las causas potenciales de heterogeneidad que afectaban a las variables continuas (tamaño de la muestra, distribución por sexo, edad, IAH basal e índice de masa corporal). Para valorar el potencial efecto de la calidad de los ensayos en los resultados, se utilizó un listado modificado del propuesto por Downs y Black. En el análisis de los pacientes individuales, para identificar los predictores independientes de curación del SAHS (IAH <5), se utilizaron modelos de regresión logística. Para identificar el modelo más parsimonioso, se utilizó el test log-likelihood. La bondad de los modelos se valorará con el área bajo la curva ROC. Los análisis se realizaron con el programa Stata 9,2 (StataCorp, College Station, Tex). |
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Resultados Efecto de la cirugía bariátrica en el SAHS y en el índice de masa corporal. Con el método de efectos aleatorios, la media del índice de masa corporal disminuyó 17,9 kg/m2 (IC 95% 16,5-19,3), desde 55,3 kg/m2 (IC 95% 53,5-57,1) a 37,7 kg/m2 (IC 95% 36,6-38,9). Con el método de efectos aleatorios la media del IAH disminuyó en 38,2 eventos/hora (IC 95% 31,9-44,4), desde 54,7 eventos/hora (IC 95% 49,0-60,3) a 15,8 eventos/hora (IC 95% 12,6-19,0). Sin embargo, en la mayoría (62%) de los pacientes continuaba existiendo SAHS tras el tratamiento quirúrgico, y la media del IAH residual era de 15 eventos por hora. Análisis de los datos individuales de los pacientes. Seis estudios ofrecen información sobre los pacientes de forma individual, con un total de 80 pacientes, que suponen el 23% del total de pacientes. Se combinaron estos datos para evaluar la distribución y los predictores del IAH después de la pérdida de peso. En situación basal, se dispone de los datos de 62 pacientes (50% varones). Los resultados para estos pacientes se exponen en la tabla. 
1: Días entre la cirugía y la polisomnografía de seguimiento; 2: Índice de masa corporal; 3: Presión de CPAP (mmHg) necesaria para hacer desaparecer los eventos apneicos.
Los que presentaron curación del SAHS eran ligeramente menos obesos y más jóvenes que los que continuaban presentando SAHS después de la cirugía (102,7 + 20 kg vs 173,3 + 60,4 kg; p<0,001), y 38,9 + 9,8 años vs 46,5 + 9,2 años, p<0,005). No se encontraron diferencias en el número de curaciones con respecto a las variables sexo o IAH basal.
En los modelos de regresión logística, la edad (OR 1,08; IC 95% 1,01-1,16), y el peso al seguimiento inferior a 100 kg (OR 0,18; IC 95% 0,46-0,72), predecían la curación de forma independiente. El área bajo la curva para el modelo de predicción, era de 0,788.
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En el estudio del efecto de la cirugía bariátrica en el SAHS y en el índice de masa corporal, había evidencia de una elevada heterogeneidad entre los estudios (X2<0,001; I2=74,1%). Sin embargo, no había evidencia de que existiera sesgo de publicación en la gráfica en embudo o mediante el test de Egger (sesgo=0,057; p=0,48) o en el de Begg (p=0,22). Análisis de sensibilidad. Se estudió la posible influencia en los resultados de que los estudios fueran prospectivos o retrospectivos. Se encontró una tendencia de los estudios retrospectivos a encontrar un IAH inferior en el seguimiento: 13,5 (IC 95% 8,5-18,6) vs 18,9 (IC 95% 14,2-23,7). Los autores no encuentran modificaciones significativas en los resultados del IAH si se comparan los artículos publicados antes o después de 2003, según el tipo de cirugía realizado, o el país en el que se realizó el estudio. Los estudios con sesgo de selección tenían un IAH inferior (14,6; IC 95% 11,3-18,0) que los estudios sin este sesgo (24,3; IC 95% 17,9-30,7). El análisis de metarregresión no encontró un efecto en el IAH de seguimiento de la edad o el sexo. |
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| Comentarios |
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Marco conceptual El SAHS es una de las enfermedades más prevalentes en la patología respiratoria. Se ha asociado principalmente a la obesidad, y en especial a la obesidad troncular y del cuello. La pérdida de peso es difícil de conseguir, y especialmente de mantener, por lo que el tratamiento más utilizado para esta enfermedad, por lo que es tratamiento más utilizado son los dispositivos de CPAP. Sin embargo, en los últimos años se ha extendido la realización de técnicas quirúrgicas con la intención de facilitar conseguir y mantener una pérdida de peso, pero no existe suficiente información sobre su eficacia en la resolución del SAHS secundariamente a esta pérdida de peso, por lo que sería interesante realizar una revisión sistemática y un meta-análisis sobre la información disponible de este tema. Validez científica Se trata de una revisión sistemática y un meta-análisis con ciertas limitaciones en su diseño. El objetivo está claramente definido. El tema tiene relevancia clínica, ya que una de las complicaciones asociadas con la obesidad es el SAHS, y es clínicamente importante conocer si la pérdida de peso secundaria a la cirugía bariátrica se asocia con mejoría o desaparición del SAHS. Los autores hacen explícitas las bases de datos utilizadas, y las palabras clave de la búsqueda bibliográfica. Se exponen los criterios de inclusión para la selección de los artículos, pero no se han definido los criterios de exclusión. No se hace referencia a si el idioma es un criterio de exclusión de los estudios. Los autores analizan la calidad de los artículos, mediante la aplicación de un listado de ítems. Los autores refieren que todos ellos participaron en la selección de los artículos y extracción de los datos, y que las diferencias se resolvieron por consenso. Sin embargo, no se especifica el grado de acuerdo interobservador que obtuvieron. Los autores detectan la existencia de heterogeneidad, e intentan un análisis de sus causas. Sin embargo, es posible que el escaso número de artículos y de pacientes incorporados en los mismos, haya dificultado encontrar diferencias en los parámetros que se analizan como posibles causas de la heterogeneidad.Más |
| El objetivo está claramente definido, si bien con el conocimiento científico actual, no es posible conseguir conclusiones clínicamente relevantes en respuesta a dicho objetivo. Se explicitan las bases de datos utilizadas. Sin embargo, solamente realizan la búsqueda en las bases de datos MEDLINE y EMBASE. No especifican los idiomas que consideran válidos para la inclusión de los artículos, pero rechazan un manuscrito que presentaba aparentemente todos los criterios, por estar publicado en idioma polaco. Por estos dos motivos, no se puede descartar que existan documentos primarios de relevancia, que no hayan sido incluidos en el metaanálisis. Los autores analizan la calidad de los artículos, mediante la aplicación de un listado de ítems. Muestran el comentario de cada artículo, pero no elaboran un resumen con los criterios de calidad de las publica |
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Magnitud de los resultados Los autores realizan un metaanálisis de efectos aleatorios sobre la variación del índice de masa corporal y el IAH después de la cirugía bariátrica. Además, realizan un análisis de los datos de pacientes individuales de aquellos artículos en que estaban disponibles los datos requeridos. Aunque existen diferencias estadísticamente significativas y clínicamente relevantes, la mayoría de los pacientes continúan teniendo SAHS a pesar de la cirugía bariátrica, por lo que no hay un efecto en cuanto a la curación de esta enfermedad con el tratamiento quirúrgico. Más |
| Los autores además realizan un análisis de sensibilidad considerando diferentes factores, y un análisis de las posibles causas de heterogeneidad. Sin embargo, las deficiencias en el diseño de los artículos primarios, así como el escaso número de los mismos, y el bajo número de pacientes incluidos en los estudios, debilitan la magnitud de los resultados encontrados. |
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Aplicabilidad: Las conclusiones del metaanálisis no son concluyentes, por lo que no se puede desprender de ellas una aplicabilidad clínica directa. La recomendación de los autores parece lógica clínicamente, pero no se deriva más de la experiencia propia, que de la solidez del análisis de los datos. |
| Interpretación de los autores |
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Dadas las limitaciones de los estudios seleccionados, y que la media del índice de masa corporal de los pacientes tras el seguimiento estaba todavía dentro del rango de obesidad, se necesitan otros estudios prospectivos, con un mayor número de pacientes, para definir mejor los pacientes en los que se precisaría una polisomnografía durante el seguimiento. La elevada prevalencia de SAHS que clínicamente no se sospechaba entre los pacientes antes de realizar una cirugía bariátrica ha favorecido que muchos centros quirúrgicos realicen un cribaje de estos pacientes con polisomnografías prequirúrgicas. Los autores dicen que sospechan que si se realizaran estudios, se encontraría una prevalencia de SAHS residual similar después del tratamiento quirúrgico. Hasta el momento de disponer de estos estudios, los clínicos deberían repetir frecuentemente estas polisomnografías después de la cirugía, principalmente en los pacientes con otros factores que pueden favorecer el SAHS, como el sexo masculino, la edad avanzada, un SAHS más grave prequirúrgico, o la persistencia de obesidad postquirúrgica.
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| En mi opinión |
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La calidad y características de diseño de los artículos publicados sobre el tema del metaanálisis no permiten extraer conclusiones definitivas. El diseño del metaanálisis también presenta algunos puntos mejorables. Sin embargo, teniendo en cuenta que a pesar de que la cirugía bariátrica consigue una disminución importante del peso, en la mayoría de los artículos la media del índice de masa corporal continúa en el rango de obesidad, es probable que un número de pacientes todavía no determinado con el conocimiento científico actual continúen presentando SAHS después de la cirugía bariátrica. |
| Realizado por |
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Victoria Villena
Citar como: Victoria Villena. Efectos de la pérdida de peso por cirugía bariátrica en el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (sahs). Meta-análisis. www.mbeneumologia.org |
| Fecha de actualización |
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Abril del 2010 |
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