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Documentos MBE/ Pronóstico .
PAPEL DEL DIMERO-D EN LA predicción DE LAS RECIDIVAS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DESPUÉS DE SUSPENDER LA ANTICOAGULACIÓN

La determinación de dímero-D en pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa, puede ser un factor pronóstico de las recidivas, pero se necesitan más estudios para determinar su papel en la práctica clínica.

Pregunta:
La determinación de dímero-D, ¿puede ser un factor pronóstico de las recidivas en pacientes después del primer episodio de enfermedad tromboembólica de causa desconocida?

El Estudio  

Aspectos éticos y potenciales conflictos de interés

Los autores refieren que no se han presentado conflictos de interés.

Objetivos

Conocer estimaciones precisas sobre el riesgo de recurrencia de tromboembolismo venoso en pacientes con resultados positivos o negativos de dímeros-D, después de finalizar el tratamiento anticoagulante para el primer episodio de tromboembolismo venoso.

Diseño

Los autores realizan una revisión sistemática y un meta-análisis de artículos. Todas las partes de la revisión sistemática se llevan a cabo por duplicado. Los datos se extrajeron según las recomendaciones del grupo MOOSE (Meta-analysis of observational studies in epidemiology). Para cada estudio, dos investigadores cegados para los autores y la revista de publicación, extrajeron de forma independiente las variables; las diferencias se resolvieron por consenso o mediante discusión con un tercer revisor. La valoración de la calidad de los artículos se realizó de forma independiente por dos investigadores cegados a los autores de los originales, y a la revista de publicación. Se utilizó la puntuación de Newcastle-Ottawa para los estudios observacionales. Criterios de inclusión: Se incluyeron los estudios que medían el dímero-D para la predicción de las recidivas del tromboembolismo venoso, en pacientes con su primer episodio tromboembólico de causa desconocida, entre 3 semanas y 2 meses después de suspender el tratamiento anticoagulante, que había sido mantenido durante al menos 3 meses. Para considerar que el episodio era de causa no conocida, se desestimaron los estudios con pacientes con antecedentes de factores de riesgo transitorios (Ejemplo cirugía), o permanentes (ejemplo tumores). En las situaciones dudosas, como la utilización de tratamiento hormonal, se siguió el criterio de los autores originales para la clasificación del episodio. Se incluyeron los estudios de cohortes prospectivos, o ensayos aleatorizados controlados, de cualquier idioma. Todos los estudios realizaban un seguimiento de los pacientes después de suspender la anticoagulación, y los posibles episodios de recurrencia se confirmaron objetiva e independientemente. Los autores del meta-análisis incluyeron en el mismo los abstracts y los estudios no publicados y se consideraban potencialmente relevantes, y contactaron con los autores para solicitar nuevos datos, si se consideraba necesario. Para los estudios en que existía un solapamiento potencial de datos del mismo autor, se contactó con los autores para aclarar los datos.

Más

Si faltaba alguna de las variables analizadas en el meta-análisis, se contactaba con los autores del estudio y se solicitaban. Además, si la determinación de dímero-D en algunos pacientes se había realizado fuera del rango de 3 semanas a 2 meses tras la suspensión de la anticoagulación, o si algunos pacientes habían presentado varios eventos tromboembólicos, se obtuvieron los datos individualizados de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión del meta-análisis. Para los estudios que asignaban pacientes de forma aleatoria a la reincorporación del tratamiento anticoagulante tras la obtención de un dímero-D positivo, se excluyeron los pacientes en e grupo de tratamiento, y se consideraron sólo aquellos pacientes con un dimero-D negativo, o con un dímero-D positivo en el grupo control. Para los datos repetidos en más de una publicación, se extrajeron los que constaban en la publicación más reciente, y se utilizó la publicación para aclarar las dudas sobre los datos. Bases de datos bibliográficas utilizadas: La búsqueda se realizó en MEDLINE, EMBASE, CIANAHL, y el registro de ensayos clínicos Central de Cochrane. Estrategia de búsqueda: Se practicó una búsqueda electrónica en las bases de datos referidas, así como una revisión manual de las listas de referencias, y se contactó con expertos en el tema. Términos de la búsqueda: Se realizó una búsqueda que incluía los siguientes términos y número de referencias:

  • Exp Anticoagulants (146 200)
  • Anticoagulant$mp. (53 721)
  • Anticoagulant$mp. (16 757)
  • 1 or 2 or 3 (162 965)
  • Adult (3 059 203)
  • Exp fibrin fibrinogen degradation products (5250)
  • D-dimer mp. (3617)
  • 6 or 7 (6844)
  • Exp Recurrence or recurrence mp. (244 525)
  • Recurrent $ mp. (133 809)
  • 9 or 10 (320 718)
  • Exp predictive value of tests or predictive value mp. (103 031)
  • 11 or 12 (417 703)
  • Thromboembolism mp. or exp thromboembolism (41 020)
  • Venous thrombosis mp. or exp venous thrombosis (41 958)
  • Pulmonary embolism mp. or exp pulmonary embolism (29 612)
  • 14 or 15 or 16 (94 141)
  • 4 and 5 and 8 and 13 and 17 (222)
Para la valoración de la calidad de los artículos se valoraron las características metodológicas que se asociaban con la calidad de los estudios, incluyendo el diseño (prospectivo vs. retrospectivo), el método de selección de los pacientes (consecutivo vs. no consecutivo), el método de valoración de los resultados (cegado vs. no cegado), la duración de la anticoagulación (>12 meses vs. < 12 meses), el número de pacientes perdidos en el seguimiento, y el origen de la financiación.

Menos

Ámbito

La búsqueda incluyó para MEDLINE desde 1950 a la primera semana de marzo, con las referencias en proceso, y otras citaciones no indexadas; para EMBASE desde 1980 a la semana 11 de 2008; para CINAHL desde 1982 a la primera semana de marzo, y para el registro Central de Cochrane, el primer trimestre de 2008.

Sujetos de estudio

Se incluyeron 7 estudios, de los que 5 eran estudios de cohortes, y 2 ensayos aleatorizados, con un total de 3225 pacientes. Entre estos pacientes, 1888 tenían una enfermedad tromboembólica sin factores de riesgo conocidos. Cinco de las cohortes se identificaban como subgrupos de una población de estudio con pacientes con o sin causa de enfermedad tromboembólica. Los otros 2 estudios estaban constituidos por pacientes sin causa conocida. Todos los pacientes habían recibido tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K, habitualmente warfarina, durante al menos 3 meses. El dímero-D se determinó entre 3 semanas y 2 meses después de suspender la anticoagulación en 6 de los estudios. En el restante, solo se incluyó parte de los pacientes, con dicha determinación entre 20 y 30 días tras su suspensión.

Más

Se identificaron 350 estudios potencialment relevantes, de los que 245 se encontraron en MEDLINE, 100 en EMBASE, 4 en la biblioteca Cochrane y 1 en CINAHL. Se excluyeron 323 después de leer los títulos y los resúmenes, utilizando los criterios de inclusión, y se retuvieron 27 estudios ara una evaluación más detallada. Se identificaron otros 6 estudios mediante la revisión manual de las referencias de los artículos recuperdos, y otros 3 por la opinión con los expertos. De entre estos 36 estudios, 29 fueron excluidos porque no contestaban a la pregunta de interés (10), tenían datos duplicados (5), no se medía el dímero-D después de interrumpir la anticoagulación (6), no se especificaban los pacientes sin causa conocida para la enfermedad tromboembólica (6), o no era posible la extracción de datos relevantes (2). En cuanto a la calidad de los estudios, los 7 incluían visitas programadas a la consulta, para monitorizar la recurrencia de la enfermedad tromboembólica, y se confirmaba el diagnóstico con técnicas de imagen (por ejemplo, ecografía por compresión o venografía para la trombosis venosa profunda, y gammagrafía de ventilación-perfusión o TAC helicoidal seriado para el embolismo pulmonar). Estas técnicas se valoraban por observadores independientes cegados a los datos clínicos, y al resultado del dímero-D. Los 5 estudios de cohortes prospectivos incluyeron pacientes consecutivos. La duración del seguimiento era mayor de 12 meses en los 7 estudios. De los 2 estudios que informaban sobre el número de pacientes perdidos en el seguimiento, la frecuencia de pérdidas era de 1,8 y 0,005%.

Menos

Variables

Se analizaron las variables del diseño del estudio, las características de los pacientes, las características de la determinación de dímero-D (técnica de laboratorio, su punto de corte, el momento de su determinación), el tratamiento anticoagulante, la duración del seguimiento, y los eventos de recurrencia.

Técnicas de análisis

Para cada estudio se determinó el riesgo anual de recurrencia de enfermedad tromboembólica idiopática (riesgo por paciente y por año de seguimiento), con su intervalo de confianza al 95%, según la definición utilizada en cada artículo, y para dímero-D positivo o negativo después de interrumpir el tratamiento anticoagulante. Se calculó la tasa anual global y sus intervalos de confianza al 95%, y el efecto global del dímero D se evaluó también mediante un modelo de Poisson de efectos mixtos, en el que el dímero D positivo o negativo se tomaba como efecto fijo, el estudio como efecto aleatorio, y la persona-tiempo era la variable de exposición. Se realizó el test de heterogenicidad; si era significativo se utilizó un modelo de efectos aleatorios, y si no lo era, de efectos fijos. (RevMan). Se generaron gráficos en embudo para valorar el sesgo de publicación. Para explorar las causas de heterogenicidad, se consideraron la variabilidad de los sujetos, el test dímero-D, y el diseño de los estudios.

Resultados

De los 1888 pacientes, 907 (48%), tenían un test dímero-D positivo después de suspender la anticoagulación, y de ellos, 165 (18,2%), tuvieron una recurrencia de la enfermedad tromboembólica durante el seguimiento de 2462 personas-año. En el grupo con dímero-D negativo, de 2040 personas-año de seguimiento, 7,5% presentaron recurrencia. El análisis del riesgo anual mostró más riesgo de recurrencia por paciente-año de seguimiento en el grupo con dímero-D positivo: 8,9% (IC 95% 5,8-11,9%) por año en el grupo con dímero-D positivo, y 3,5 (IC 95% 2,7-4,3%) por año en el grupo con dímero-D negativo. En el modelo de Poisson de efectos fijos, la incidencia global era 2,20 (IC1,65-2,94); p=0,002), lo que sugiere que el riesgo de recurrencia en pacientes con dímero-D positivo es 2,2 veces superior a los pacientes con el resultado negativo. No se encontró heterogeneidad estadísticamente significativa entre los estudios para un test negativo, pero sí entre los grupos con el test positivo. En la tabla se muestran los principales resultados

p: modelo de Poisson de efectos fijos

Más
La gráfica en embudo no sugería sesgo de publicación en los grupos con test negativo, mientras que el los del test positivo se encontró una importante dispersión, por lo que no se puede descartar el sesgo de publicación.
Menos
 
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Última modificación: 01/04/2014