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FASE E

12.- TRATAMIENTO


RECOMENDACIONES


Todos los pacientes con CB en cualquier situación o estadio deben ser evaluados para terapia activa. Es preciso mejorar todos los circuitos internos para acortar los prolongados tiempos de demora entre sospecha y diagnóstico, y entre diagnóstico y tratamiento. El paciente debe estar perfectamente informado por el médico responsable de su asistencia, hasta el nivel que el enfermo desee, de los potenciales beneficios de la terapia propuesta ajustados a su situación tumoral así como de los posibles riesgos de morbilidad y mortalidad inherentes al tratamiento quirúrgico, o de cualquier otra actitud terapéutica, y tras la toma de posición de sus médicos. Los valores del paciente deben considerarse en la toma conjunta de la decisión final. Si es fumador activo debe dejar de fumar de forma definitiva.

En la mayoría de los pacientes con CB, en algún momento de su evolución, precisan de tratamiento con el objetivo de paliar síntomas. La radioterapia puede ser utilizada para esos objetivos en pacientes con metástasis cerebrales u óseas. También, en hemoptisis, en síndrome de la vena cava superior (CB no microcítico), o en invasión directa de pared torácica, vertebral o del sulcus superior. Algunos de los problemas clínicos precisan de cuidados muy especializados, que siempre habrá que considerar. En derrame pleural sintomático se deben efectuar toracocentesis evacuadora y/o pleurodesis. En caso de neumonía obstructiva, tratamiento antibiótico. En obstrucción tumoral de la vía aérea superior evaluar terapia endoluminal con láser, prótesis o braquiterapia. Si hemoptisis importante considerar la embolización de las arterias bronquiales.

CB no microcítico

12.1- Paciente operable y CB resecable

En estos casos se propone la toracotomía con intentos de resección radical que incluye la disección ganglionar sistemática con la indicación actual de la quimioterapia adyuvante postoperatoria, en ciertas condiciones.

Como preparación preoperatoria es necesario el abandono total del hábito tabáquico (si es posible, desde más de 8 semanas previas), el efectuar ejercicios de fisioterapia respiratoria y rehabilitación, la administración de terapia broncodilatadora o cardíaca (si están indicadas), y el establecimiento de anticoagulación profiláctica pre- y postoperatoriamente.

En el momento actual, la terapia neoadyuvante en estadios iniciales sólo se considera dentro de ensayos clínicos terapéuticos. En el tumor del sulcus superior T3N0M0 “de certeza” (exploración mediastínica, PET-TC, RM cerebral) se debe efectuar radio-quimioterapia concurrente preoperatoria.

La indicación terapéutica más conservadora es la lobectomía; excepcionalmente resección anatómica sublobar en pacientes funcionalmente comprometidos o con otras comorbilidades severas. Para la resección sublobar deben considerarse a los CB no microcíticos N0M0 (con PET-TC) en forma de nódulos periféricos de ≤2 cm o con una histología cierta de carcinoma bronquiolo-alveolar o si presenta mas de un 50% de imagen en “vidrio deslustrado” o aporta evidencia de un prolongado tiempo de duplicación (>400 días) o con una baja-nula captación en PET-TC. Estas resecciones sublobares (mejor segmentectomía) deben tener márgenes libres iguales o superiores a 2 cm debiendo acompañarse de una disección ganglionar sistemática estándar y de radioterapìa posoperatoria. En pacientes con más de 70-80 años se puede ofrecer una resección en cuña en vez de una segmentectomia.

En pacientes con CB con afectación de la pared del tórax puede ser necesario efectuar una “resección en bloque”. Dados los riesgos y la incidencia pronóstica de la neumonectomía debe intentarse, si es posible, las resecciones broncoplásticas. En cualquier tipo de resección pulmonar se debe realizar una “disección ganglionar sistemática”. Debe existir, paralelamente, un detallado y completo informe patológico (T, N, M) que incluya, en casos de CB no microcítico con resección completa, el estudio molecular secuencial (EGFR, Kras, ALK) ya enunciado. El informe debe detallar el tipo histológico, el tamaño tumoral antes de la fijación, su localización y la presencia de invasión linfovascular, del corte bronquial o de las estructuras torácicas vecinas (pleura, etc). En caso de resección incompleta por afectación del borde bronquial se recomienda completar la resección, si posible.

Es necesario el control del dolor torácico y la realización de fisioterapia intensiva tras la cirugía. En pacientes con riesgo cardiaco o hipertensión pulmonar considerar la estancia postoperatoria monitorizada en unidades de cuidados postoperatorios.

Los pacientes con CB no microcítico IBp o superior, con resección completa y con buen estado clínico general postquirúrgico debe indicarse quimioterapia postoperatoria. El tratamiento quimioterápico adyuvante (platino y vinorelbina) se propondrá rutinariamente en casos de estadios IBp (clasificación TNM-2010), IIp y IIIAp (anexo 3).

Debería añadirse  radioterapia postoperatoria en estas condiciones: márgenes próximos (≤1 mm), positivos, afectación ganglionar mediastínica N2, afectación extracapsular, y afectación ganglionar contralateral N3 .Ante resección completa su utilización puede ser discutible. En estos pacientes y en los de resección incierta debe valorarse riesgo-beneficio de forma individualizada.

12.2- Paciente inoperable o que rechaza la cirugía, en CB con estadio IA-Bc

En tumores precoces inoperables, en pacientes con buen estado general, el tratamiento con radioterapia convencional 3D, con altas dosis (de 6600-7000cGy), es de elección . Permite obtener supervivencias de hasta un 30% a 5 años. Es un tratamiento más efectivo en tumores menores a 4 cm, periféricos.

Es obligatorio valorar previamente la situación funcional del pacientes ya que existe contraindicación si FEV1 <800 ml o PaCO2 >45 mmHg.
En pacientes seleccionados debe contemplarse la utilización de radioterapia estereotáxica torácica. Con esta técnica es  aconsejable que siempre exista una confirmación histológica de malignidad, si esto no fuera factible las lesiones deben ser muy sugestivas de malignidad en CT/PET.

Los candidatos óptimos son los pacientes con enfermedad precoz, colaboradores, con tumores periféricos menores a 5 cm. También puede plantearse en tumores centrales situados a más de 2 cm del árbol bronquial principal y en oligometástasis pulmonares. En estos casos suleen utilizarse dosis de 5.000-6.000 cGy en 3-10 fracciones. Se obtienen índices de control local que superan el 90%, con toxicidad habitualmente baja. Se sugiere que esta técnica puede mejorar los datos de supervivencia frente a radioterapia convencional 3D, aunque no hay estudios randomizados que lo avalen. En pacientes potencialmente operables de alto riesgo parecen obtenerse similares supervivencias a las obtenidas con tratamiento quirúrgico mediantes resecciones sublobares, datos pendientes de evaluar con estudios randomizados en marcha.

En la mayoría de los pacientes, la radioterapia afecta a la función pulmonar a medio plazo (1 año). En pacientes inoperables por enfisema avanzado la radioterapia puede no deteriorar la función pulmonar; en algunas series de pacientes se ha podido detectar mejora en FEV1 y en FVC, similar al efecto de la reducción de volumen.

12.3- Paciente operable en CB con estadio IIIA-N2c

En los pacientes con afectación ganglionar N2 la decisión final del tratamiento debe realizarse mediante el acuerdo multidisciplinar del comite debido a la incertidumbre del beneficio, a la gran cantidad de variables a considerar y a que afectan a todas las áreas de conocimiento: neumología, cirugía torácica, oncología médica y radioterápica, métodos de imagen, etc. Según la mayoría de estudios en los casos con estadio IIIA con afectación N2c discreta el tratamiento definitivo con quimioradioterapia o el tratamiento de inducción seguido del tratamiento quirúrgico son los que ofrecen según el caso mejores resultados. No se recomienda en pacientes IIIAN2c la cirugía seguida de la terapia adyuvante excepto como parte de ensayos clínicos.  Debe incluirse en los estadios superiores al II A la realización de un estudio de extensión mediante TAC craneal o RMN.

Hay que valorar conjuntamente las siguientes condiciones, consideradas como factores pronósticos favorables:

  1. Apartado T: Clasificación tumoral inferior a T3 y tamaño tumoral menor de 7 cm; ausencia de las siguientes afectaciones: síndrome de la vena cava superior, frénica, recurrencial;

  2. Apartado N: no afectación ganglionar contralateral ni supraclavicular (teniendo en cuneta que la ecografía cervical sólo debe hacerse cuando hay sospecha de afcetación a ese nivel).

  3. Apartado M: descartada M1 por todos los procedimientos que incluye PET-TC y RNM cerebral;

  4. Cirugía: preferentemente lobectomía. Deberían evitarse los casos de neumonectomia derecha por el riesgo quirúrgico pero no los de neumonectomía izquierda y siempre con máxima previsibilidad de resección completa;

  5. Función pulmonar y factores del paciente adecuados: difusión pulmonar aceptable (Tlco; Tlco corregido con la ventilación alveolar) y sin descenso significativo tras quimioterapia de inducción, no edad avanzada, no comorbilidad significativa, no pérdida de peso reciente, buen estado clínico general (Karnofsky);

  6. Respuesta al tratamiento neoadyuvante: ausencia de progresión de la enfermedad durante la terapia de inducción y estadificación post-inducción N0-1cy mediante la realización de una re-mediastinoscopia, o con una mediastinoscopia de re-estadificación si la situación N2c de certeza fue obtenida por otros procedimientos (USEB, etc);

Todos los métodos utilizados para la estadificación Nc (PET, mediastinoscopia) tienen peor rendimiento diagnóstico en la estadificación Ncy (post-inducción). En esta situación se reduce la sensibilidad y el valor predictivo negativo (VPN) de las técnicas.

Decisiones del GCCB-H12X:

El GCCB-H12X ha tomado una decisión clínica asistencial en casos seleccionados de CB no microcítico con N2c demostrado histológicamente valorando conjuntamente las condiciones.

  1. Dada la estadificación N2c de certeza es imprescindible descartar M1; por ello es necesaria la evaluación corporal con PET-TC y con RNM cerebral

  2. La decisión terapéutica debe ser tomada multidisciplinariamente por el GCCB-H12X

  3. El tratamiento indicado es de quimio-radioterapia concurrente, si el estado clínico del paciente lo tolera y en casos seleccionados en decisión conjunta se planteara la inducción con opción de rescate quirúrgico posterior en función de la respuesta.

  4. En base a varios subanálisis de datos sobre subpoblaciones de los ensayos clínicos mencionados es posible considerar, en el momento actual y con todas sus limitaciones), un tratamiento quimioterápico neoadyuvante previo a la cirugía, sin radioterapia asociada, con diversas condiciones previas (bajo grado de evidencia):
    - Re-estadificación N0cy
    - No precisar neumonectomía derecha.

12.4- Paciente operable con CB en estadio IIIBc

En el estadio IIIB pueden estar incluidos casos con clasificación T4 potencialmente quirúrgicos que incluye la presencia de "otros nódulos" ipsilobares al CB, la afectación de venas o arterias intrapericárdicas, o la afectación de carina traqueal o de la porción más inferior de la traquea.

12.5- CB con estadios IIIA- Bc, no incluidos en los apartados previos

En N2c no incluidos en la posibilidad de tratamiento neoadyuvante, en T4 sin tratamiento quirúrgico y en el resto de las situaciones incluidas en esos estadios, se debe considerar el tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia.

12.6- CB en estadio IV

Metástasis única sincrónica en el sistema nervioso central

En una situación valorada como excepcional, se decide cirugía torácica con intentos curativos con criterios muy restrictivos.

 Para la indicación de cirugía combinada neuroquirúrgica y torácica deben considerarse conjuntamente las siguientes condiciones: paciente operable con estado clínico superior a 60 (Karnofsky); CB no microcítico, preferentemente adenocarcinoma, con T igual o menor de 2 sin afectación (por TAC) de diafragma, pleura visceral o pericardio, menor de 5 cm de diámetro, resecable incluyendo sistemáticamente PET-TC y TAC abdominal con mediastinoscopia sin afectación tumoral; metástasis única en el sistema nervioso central determinada por resonancia nuclear magnética, resecable según la opinión neuroquirúrgica, sin producción previsible de secuelas que imposibilite posteriormente la toracotomía.

Solamente se efectuaría neurocirugía (o radiocirugía) antes de la mediastinoscopia en casos de duda de resecabilidad de la metástasis cerebral o si hay indicación de cirugía de esta localización por presencia de riesgo vital (fosa posterior) o sí está indicada la neurocirugía por razones paliativas. En estos casos, la secuencia de cirugías debe iniciarse con la craneotomía, o la radiocirugía, para luego continuar con la toracotomía. Se debe asociar radioterapia cerebral adyuvante y quimioterapia adyuvante tras la doble intervención.

Metástasis múltiples o en otras localizaciones

El tratamiento sistémico, basado en quimioterapia o en dianas moleculares, ha demostrado beneficio en la supervivencia global de los pacientes como mejoría de la calidad de vida.

El paciente debe decidir de manera consensuada con el servicio de Oncología dependiendo de sus características clínicas. Se debe promover la inclusión de pacientes en los ensayos clínicos vigentes.

Tras el diagnostico histológico apropiado se procederá al análisis de distintas variables moleculares que pueden influir en la decisión terapéutica de cada paciente. Actualmente para aquellos tumores no escamosos se realizará determinación de mutación de EGFR, traslocación de ALK o así como mutación de K-Ras, B-Raf o sobre expresión de Met. Dado que cada los avances en este campo se producen con mucha rapidez aquellas nuevas determinaciones que sean precisas se irán incorporando al arsenal diagnóstico del Laboratorio de Oncología Molecular.

Para pacientes con mutación de EGFR de manera standard se iniciará tratamiento con un inhibidor de tirosina kinasa. Aquellos pacientes con traslocación de ALK de manera standard se iniciará tratamiento con un inhibidor de la proteína traslocada (ej. crizotinib) En este subgrupo de pacientes se realizará mayor esfuerzo en la inclusión en ensayos clínicos. El resto de determinaciones moleculares servirán para elección de nuevos tratamientos en el contexto de ensayos clínicos.

Los pacientes sin alteraciones moleculares conocidas (o potencialmente tratables) el tratamiento se basará en quimioterapia con dobletes de platino. Aquellos pacientes de estirpe histológica no escamosa se debe contemplar el tratamiento con cisplatino/carboplatino más una droga de tercera generación (pemetrexed, paclitaxel, docetaxel, vinorelbina, gemcitabina) junto con la adición de anticuerpos antiangiogénicos a la combinación. Tras un periodo de inducción si no hay progresión de la enfermedad se planteará la continuación del tratamiento de quimioterápia sin platino en un esquema de mantenimiento ya que ha demostrado aumento en la supervivencia global de los pacientes (tratamiento de mantenimiento de continuación o de cambio)

Los pacientes con carcinomas escamosos de pulmón el tratamiento será de nuevo un doblete de platino (cisplatino o carboplatino) más una droga de tercera generación sin incluir pemetrexed ya que demostró efecto deletero en la supervivencia. Así mismo no aplica actualmente la terapia con anticuerpos monoclonales anti angiogénicos. En casos seleccionados también pueden ser candidatos a tratamiento de mantenimiento aunque los datos son menos robustos. 

Los tratamientos de segunda línea o sucesiva tienen sentido en aquellos pacientes en pacientes con aceptable estado general ya que también han demostrado aumentar la superviviencia.

CB microcítico

12.7- Paciente operable con CB en estadio Ic

En el momento actual, el CB tipo microcítico (CBM) (con certeza histológica) con Estadio I clínico (de localización no "medial", N0M0) es susceptible de entrar en un protocolo de tratamiento para quimioterapia neoadyuvante a cirugía con quimio-radioterapia postoperatoria. Aunque estos criterios se basan en series de casos sin control, y existe controversia sobre el valor de la terapia multimodal (de inducción o coadyuvante) se defiende la opción de evaluar a estos pacientes para la cirugía. En los pacientes en estadio I que son sometidos a cirugía con intención curativa se recomienda la quimioterapia adyuvante con platinos.

La extensión de la cirugía debe establecerse según la clasificación TNM inicial (TNMc) y no tras la terapia de inducción (TNMcy). Si la resección es completa, quimioterapia coadyuvante y radioterapia profiláctica craneal.

12.8- CB en estadios IIc hasta IIIBc.

La indicación terapéutica es la asociación de quimioterapia y de radioterapia. Quimioterapia con cisplatino y etopósido (4-6 ciclos) con 5000-6000 CGy de radioterapia torácica concomitante. Si se detecta respuesta completa al finalizar el tratamiento, radioterapia profiláctica craneal (2500-3000 CGy).

Las pautas habituales de quimioterpia se basan en combinaciones con cisplatino o carboplatino asociado a etoposido o irinotecan.

12.9- CB en estadio IV.

Aquellos pacientes no candidatos a tratamiento radical con quimioradioterapia iniciarán tratamiento sistémico con doblete de platino (carboplatino o cisplatino) más etopósido. Del mismo modo aquellos que alcanzen una buena respuesta sistémica se debe evaluar la irradiación craneal profiláctica.

 

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Última modificación: 01/04/2014