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FASE D - Estadificación ganglionar mediastínica y detección de metástasis ocultas


Desde 2004 las mejoras tecnológicas de la TC y la aparicion de la tomografía de emisión de positrones ha modificado el criterio establecido por el GCCB-H12X desde 1974 (2) de realizar mediastinoscopia sistemática a todos los pacientes con CB, antes de ofertar la toracotomía. La reciente disponibilidad y la adquisición de experiencia con PET-TC ha permitido detectar metástasis insospechadas en esta población tan seleccionada (10B) (10C). Desde 2008 se dispone en el Servicio de Neumología del Hospital Universitario 12 de Octubre de ultrasonografía endobronquial (USEB) y desde 2009 de PET-TC en el propio Hospital. Todas las exploraciones (de imagen, de certeza citohistológica) deben utlizar la clasificación TNM-estadios-2010 (anexo 3) y el nuevo mapa ganglionar de 2010 (anexo 4).

10.- PET-TC

Se realizaría si no estuviera ya indicado y efectuado por indicación específica en las fases previas de esta Pauta. Todos los pacientes con CB que alcanzan esta Fase D (pacientes operables con tumores potencialmente resecables) deben ser sometidos a una exploración con PET-TC.

11.- Valoración conjunta de técnicas de imagen y de confirmación histológica

La valoración conjunta del TACh inicial y de la PET-TC en esta Fase puede detectar la presencia de imágenes sospechosas de metástasis a distancia. Dependiendo de esos hallazgos puede considerarse un estadio IV definitivo o precisar de otros estudios confirmatorios de ese estadio.

Si la conclusión de esa valoración conjunta de imágenes es que no se detectan metástasis a distancia el siguiente aspecto a evaluar es la sospecha de probables metástasis ganglionares mediastínicas. Si en la TACh no se detectan adenopatías patológicas (>1 cm de diametro en eje corto) y en la PET-TC no existen focos captantes en mediastino estos casos podrían pasar directamente a la Fase E de tratamiento (toracotomía terapéutica).

Si existiera, en TACh o en PET-TC, la sospecha de adenopatías mediastinicas patológicas se debería realizar una ultrasonografía endobronquial con punción de las mismas con control ecográfico (USEB) y con presencia física del citólogo por si fuera preciso repetir la punción. En áreas inaccesibles a USEB (salvo las áreas 5 y 6) se realizaría, con el eco-broncoscopio y por los mismos neumólogos, la ultrasonografía esofágica (USE) con punción gangionar con control ecográfico y con presencia física del citólogo. En caso de detectar adenopatías patológicas en las áreas 5 y 6 se decidiría directamente la mediastinotomía paraesternal.

La técnica de la estadificación mediastínica con USEB-USE consistirá en la realización de una exploración ultrasonográfica de las regiones ganglionares paratraqueales y parabronquiales visualizables mediante USEB (que son las regiones 2, 3p, 4, 7, 10, y 11), ó 2L, 4L, 7, 8 y 9 con USE (ver nuevo mapa ganglionar 2010 en anexo 4), con medición del diámetro menor y mayor de todos los ganglios visualizados, y punción en tiempo real con control ultrasonográfico de aquellos con diámetro menor > 5 mm.

La confirmación cito-histológica de una clasificación N3c ya indica una pauta terapéutica específica con quimio-radioterapia, pasando directamente a la Fase E. La presencia de adenopatias sospechosas por imagen (TACh y/o PET-TC) con estudio citológico negativo en USEB – USE obliga a la estadificación quirúrgica del mediastino (mediastinocopia-tomia, toracoscopia).

En USEB – USE puede demostrase cito-histológicamente una estadificación N2c; las decisiones a tomar, que pueden implicar otras maniobras diagnósticas condicionadas a la terapia o mezcla con otras de caracter terapéutico se detallan en la Fase E. Únicamente se podría decidir la pauta terapéutica definitiva en esta fase (quimio-radioterapia) si al precisar neumonectomia se considera no susceptible de cirugía (ver Fase E).

La experiencia con la USEB en el Hospital Universitario 12 de Octubre hasta el 2013 se basa en más de 350 exploraciones y está en los márgenes de una adecuada rentabilidad: en el 91% se obtuvo material linfoide; considerando todas las etiologías, la USEB obtuvo el diagnóstico (de enfermedad y/o de estadificación) en el 75% de los casos. En todos aquellos casos en los que no pudo realizarse el diagnóstico o estadificación por vía endobronquial y en el que las imágenes eran accesibles or vía esofágica se intento la punción por esta vía en la misma exploración  con una rentabilidad en estos casos superior al 60%.

El riesgo de N2-3 c “ocultas” (con TAC h y PET-TC negativos) se incrementa en todos aquellos casos de N1c por TACh o PET-TC, en tumores “centrales” o con poca actividad en la PET-TC o en T3-T4 o en caso de adenopatías mayores de 1,5 cm en TAC (aún con PET-TC negativo) ó mujeres con tumores de estirpe adenocarcinoma  por lo que en todos estos casos sería acosejable la exploración citohistológica del mediastino (USEB, USE, Mediastinoscopia-tomía).

No se plantea la posibilidad de ahorrar una exploración mediastínica de certeza (cito-histológica) en pacientes con N2c por imagen de TACh o PET-TC, dadas las implicaciones de esa decisión: con esos datos de sólo sospecha por imagen la decisión de iniciar terapia de inducción no está clínicamente indicada.

Conclusiones estadificación ganglionar mediastínica

1- La evidencia citohistológica de la afectación N2c en casos de sospecha por los métodos de imagen puede obtenerse mediante la exploración endosonográfica (USEB, USE) o por la exploración quirúrgica del mediastino (mediastinoscopia-tomia, toracoscopia)

2- Es preciso obtener evidencia citohistológica si la TACh demuestra adenopatias patológicas en el mediastino, independientemente de los datos de la PET-TC.

3- Es preciso obtener evidencia citohistológica si la PET-TC capta en el mediastino, aunque la TACh no detecte adenomegalias en esa zona

4- En circunstancias en donde puedan existir “N2 ocultas” (T3-4, tumor central, N1c, etc) o casos con dudosa operabilidad puede decidirse la búsqueda citohistológica de la afectación mediastínica, independientemente de los datos de imagen

5- En casos de alta sospecha de N2-3c por imagen en los que la endosonografía (USEB-USE) sea negativa, debe efectuarse una estadificación quirúrgica del mediastino (mediastinocopia, toracoscopia)

6- Es imprescindible que todos los casos en donde se estadifique la situación N2M0c/cc/ccy (de cualquier procedencia) sean presentados en sesión clínica multidisciplinaria

7- Una reciente y sistemática revisión de la literatura concluye que una PET negativa en mediastino presenta un valor predictivo negativo muy elevado en pacientes T1, con tumores periféricos, con un SUV bajo en el tumor primario y sin adenopatías hiliares. En base a este estudio se concluye que, en estos casos, el paciente podría considerarse N0M0 y ser derivado a muestreo histológico linfático en el caso de no tener confirmación histológica de CNMP, o a tratamiento quirúrgico sin necesidad de más pruebas adicionales

 


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Última modificación: 01/04/2014