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FASE C - Operabilidad - Resecabilidad

9.- Operabilidad y resecabilidad

Operabilidad

Dada la frecuente asociación entre CB, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad cardiaca isquémica (46) y enfermedad vascular arterial periférica, y el progresivo incremento en la edad de los pacientes con diagnóstico de CB, que aumenta la probabilidad de comorbilidad (28), la evaluación pulmonar y cardiaca se debe considerar con más detalle.

Algunos pacientes presentan datos inciertos en la valoración del riesgo; por ejemplo cuando portan un FEV1 entre 1 y 2 litros, tiene patrón radiológico intersticial bilateral (no linfangitis), la historia o el ECG hacen sospechar, o confirman, la presencia de enfermedad isquémica cardiaca, valvular o de fallo cardiaco (tratados o no), o existe disnea no explicada. En estos casos es necesario un estudio más profundo (11) (45B).

Resecabilidad

En esta fase se identifican diferentes componentes de decisión para el estudio de la resecabilidad, en CB no microcítico y en CB microcítico. Se detallan aquellos problemas que ocurren, con mayor frecuencia en la práctica clínica, en el manejo de la resecabilidad del CB.

Operabilidad y resecabilidad

En esta fase C, puede profundizarse en el estudio de la operabilidad o en el de la resecabilidad dependiendo de las características del paciente o del tumor, respectivamente; la declaración de inoperabilidad o de irresecabilidad haría innecesario el efectuar otras evaluaciones; la elección de empezar por uno u otro tipo de estudios depende del juicio del médico responsable del enfermo.

Estudios funcionales pulmonares y operabilidad


RECOMENDACIONES


Indicación de estudios funcionales pulmonares, o mixtos, de operabilidad

1.- En pacientes con FEV1 superior a 2 litros ó >80%, Tlco superior al 60-70%, sin disnea y sin patología intersticial difusa pulmonar no son precisos otros estudios funcionales pulmonares.

2.- En presencia de FEV1 real preoperatorio postbroncodilatador entre 1 y 2 litros, Tlco inferior al 60-70% o disnea (presencia al 3-4º piso, o antes) se debe efectuar el cálculo del FEV1 predicho postoperatorio (FPP) y del Tlco predicho postoperatorio (Tlco-PP), independientemente de la extensión de la resección propuesta (neumonectomia, lobectomia).

3.- Para los pacientes en donde el FPP o el Tlco-PP está cercano, por encima o por debajo, a los límites establecidos en la literatura para la operabilidad (FPP= 800 ml y/o entre 30-40%) (Tlco-PP alrededor del 30-40%) se debe efectuar una medida del consumo pico de oxígeno y deben considerarse, cualitativamente, los siguientes parámetros evaluados como factores desfavorables (apartados 3.2 y 3.3) o favorables (apartado 3.4):

  • 3.1 Medida del consumo de oxígeno.

    • Se considera criterio de operabilidad favorable para cualquier tipo de cirugía (neumonectomía incluida) cuando el consumo pico es superior a 20 ml/Kg/min o >75% sobre el teórico.

    • Se considera citerior de inoperabilidad para cualquier tipo de cirugía (incluida resección sublobar) cuando el consumo pico es inferior a 10 ml/Kg/min, o <35% sobre el teórico.

    • En las situaciones intermedias, calcular el consumo pico de oxígeno predicho posoperatorio relacionado con la resección propuesta: es operable si ese cálculo es superior al 35%.

  • 3.2 Funcionales o relacionados: escasa distancia recorrida en el test de marcha de 6 minutos (menos de 250 metros), imposibilidad se subir más de dos pisos por disnea, desaturación en el test de marcha de 6 minutos (mayor del 4%), grado de perfusión pulmonar contralateral inferior al 63%.


  • 3.3 Otras variables no funcionales a evaluar, sólo, en presencia de anormalidad en las variables del párrafo previo: edad superior a 65 años, necesidad de neumonectomía [fundamentalmente si es derecha] o bilobectomía, comorbilidad (específicamente EPOC, hipertensión arterial, enfermedad vascular arterial periférica, diabetes), pérdida reciente e involuntaria y significativa (mayor del 10%) de peso, valores bajos de albúmina, índice de masa corporal menor de 19.


  • 3.4 Factores que se asocian al mantenimiento o mejora de la función pulmonar tras resección pulmonar: lobectomía superior para su CB en EPOC con moderada afectación ventilatoria y con distribución heterogénea del enfisema en TC.

4.- En los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía de resección tras la terapia neoadyuvante deberían  repetirse las pruebas de función respiratoria incluyendo la difusión pulmonar después de completar dicha terapia.

5.- En los pacientes considerados de alto riesgo para la cirugía de resección pulmonar (PPO FEV1 or PPO DLCO<60% y VO2 max <10ml/Kg/min o <35%) se aconseja la rehabilitación pulmonar pre y postoperatoria.

6.- Aquellos casos que vayan a ser sometidos a cirugía de resección pulmonar y que tengan un riesgo cardiovascular significativo deben ser evaluados por el Servicio de Cardiología siguiendo las guías existentes para la cirugía no cardiaca en estos casos. Se aconsejará en los casos que vayan a ser sometidos a cirugía de resección pulmonar y que precisen de colocación de stent evitar los dispositivos farmacoactivos, pudiendo realizarse cirugías en casos seleccionados con antiagregación sencilla.

Criterios de inoperabilidad

Con un consumo pico de oxígeno < 10 ml/Kg/min o del 35%, el paciente se considera inoperable. Tambien si el consumo de oxígeno pico predicho posoperatorio es < 35%. Si el FPP y el Tlco-PP son < 30-40% y el consumo de oxígeno es < 15 ml/Kg/min el paciente debe ser considerado inoperable.

En una valoración conjunta de todos los componentes de decisión evaluados en este apartado podrá considerarse la inoperabilidad para la cirugía propuesta, por causas pulmonares (anexo 1).

Estudios cardiovasculares y operabilidad


RECOMENDACIONES


Indicación de estudios cardiovasculares de operabilidad

Con los datos clínicos de la fase A y los electrocardiográficos de la fase B, el juicio clínico del médico deberá establecer la necesidad de un estudio cardiológico y vascular más profundo:

1 -Infarto agudo de miocardio previo.Con un infarto agudo de miocardio (IAM) en los 6 meses previos, es necesaria la evaluación cardiológica. Con un antecedente de revascularización coronaria en los 5 años previos y sin signos ni síntomas específicos, no es preciso ningún otro tipo de evaluación; si la revascularización se efectuó con una antigüedad mayor de 5 años o presenta clínica coronaria, es necesaria la evaluación cardiológica. Se aconsejará en los casos que vayan a ser sometidos a cirugía de resección pulmonar y que precisen de colocación de stent evitar los dispositivos farmacoactivos, pudiendo realizarse cirugías en casos seleccionados con antiagregación sencilla.

2 -Enfermedad isquémica u otra patologia cardiaca.La presencia de síndromes coronarios inestables, arritmas significativas, fallo cardiaco o enfermedad valvular severa obliga a la consulta cardiológica. Sin IAM reciente, los posibles estudios cardiológicos a efectuar, y las decisiones a tomar, dependen de ciertas características clínicas predictoras de riesgo y del grado funcional del paciente. La primera valoración es el cálculo de un índice validado del riesgo cardiaco para este tipo de cirugía (lobectomía-neumonectomia) considerando una serie de factores clínicos predictores del riesgo: historia de enfermedad cardiaca isquémica, antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva o de enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus en tratamiento con insulina, creatina > 2 mg/dl. Dependiendo de la presencia de dos o mas de esos factores o de cualquier patología cardiaca que precisa medicación o una nueva patología cardiaca sospechada o imposibilidad de subir mas de dos pisos sin parar sería necesaria una consulta cardiológica para profundizar en el estudio de esta patología

3- Profilaxis del riesgo cardiaco. En pacientes con alto riesgo cardiaco, y bajo indicación cardiológica y conocimiento de anestesia, puede reducirse el riesgo isquémico en cirugía si se administran beta-bloqueantes previamente a la toracotomía; el objetivo es obtener una frecuencia de menos de 60 latidos - minuto en reposo.

4 -Patología vascular arterial periférica. Debe efectuarse una exploración con doppler carotídeo si presenta antecedentes de accidentes cerebrovasculares, ataques isquémicos transitorios, soplo carotídeo, claudicación intermitente, aneurisma aórtico, o enfermedad isquémica cardiaca. Si la estenosis carotídea es igual o superior al 70%, evaluación con cirugía vascular; en pacientes con 75 o más años. También es necesaria dicha evaluación si la estenosis es igual o superior al 50%.

Criterios de inoperabilidad

1- Infarto agudo de miocardio (IAM) en las 6 semanas previas, pudiendo demorarse la cirugía propuesta.

2- En presencia de dos o mas predictores clínicos, y en caso de síndromes coronarios inestables, se considera al paciente inoperable si existe isquemia miocárdica severa sin posibilidad de revascularización coronaria o disfunción grave de ventrículo izquierdo irreversible, o evaluar la realización de una coronariografía. Si presenta insuficiencia cardiaca descompensada o arritmias significativas, tras descartar causas reversibles, se considera inoperable.

3- En presencia de menos predictores clínicos, se valora la capacidad funcional. Se considera inoperable dependiendo de los datos derivados del test esfuerzo, de la ecocardiografía o de la coronariografía.

4- En enfermedad vascular arterial periférica, si no se efectúa cirugía vascular y si la estenosis carotídea es igual o superior al 70% o, en pacientes con 75 o más años la estenosis es igual o superior al 50%, se considera inoperable, en un juicio clínico individualizado interdisciplinario que incluya la opinión de cirugía vascular y de anestesia.

La declaración de inoperabilidad en casos dudosos será secundaria a la consideración de todos los componentes de decisión detallados en esta fase C (con los estudios de operabilidad pulmonar, cardiacos, vasculares, generales, etc).

Estudios para valorar la resecabilidad


RECOMENDACIONES


Indicación de estudios de resecabilidad por problemas

Introducción: En general, en este apartado los tests de estadificación más decisorios son la anamnesis, la exploración física y los datos complementarios más elementales (radiología del tórax, bioquímica, hematocrito) (anexo 1). Se han seleccionado los problemas más frecuentes o necesitados de acciones específicas en CB no microcítico y en CB microcítico.

CB no microcítico

1- Clínica ósea.
Si presenta dolor óseo no directamente dependiente del tumor primario es preciso efectuar rastreo óseo isotópico, para búsqueda de metástasis óseas. En este sentido el estudio mediante una PET tiene una mayor sensibilidad que la gamagrafía ósea reservando esta última en aquellos casos en los que la PET no pueda realizarse y exista dolor óseo.

2- Clínica neurológica.
Algunos casos, tras anamnesis y exploraciones dirigidas y detalladas, presentan clínica neurólogica, que por sus características ó intensidad no precisaron de investigación etiológica urgente inicial (fase A). En esos casos, aunque los datos clínicos sean mínimos, es necesario efectuar RNM cerebral.

3- Clínica hepática - Búsqueda de metástasis suprarrenales asintomáticas.
Si existe hepatomegalia y/o alteración enzimática hepática, se debe efectuar ecografía y/o TAC (con y sin contraste), valorando la necesidad de punción-aspiración transparietal con aguja fina en caso de hallazgos en los métodos de imagen. La PET puede ser causa de falsos negativos en el caso de hemorragia, necrosis, tamaño inferior al centímetro o estirpes histológicas con baja afinidad por la 18F-FDG . El VPN es del 93% y el VPP del 97%.

4- Otras situaciones en ausencia de clínica específica de metástasis en órgano.
En la estirpe adenocarcinoma, o en carcinoma de células grandes, se recomienda realizar sistemáticamente RNM cerebral.

En el estadio IIIA clínico, o superior, o en presencia de síndrome constitucional (pérdida de más de 4,5 Kg de peso, fiebre de causa no infecciosa), o elevación de la fosfatasa alcalina o del calcio sérico, o presencia de hematocrito bajo (inferior al 40% en varón o al 35% en mujeres), se efectuaría RNM cerebral, y TAC toraco-abdominal; en estas últimas situaciones es imprescindible la exploración corporal con PET-TC, que anularía, además, la necesidad de gammagrafía ósea.

En caso de N2c de certeza por PAAF-transbronquial, la PET tendría la utilidad de descartar N3 (que indicaría la mediastinoscopia, u otros procedimientos de certeza) y para detectar M1 asintomáticos clínicamente; en N2c de certeza por mediastinoscopia la utilidad es para detectar, también, M1 asintomáticos.

La PET-TC esta indicada en esta situación para la búsqueda de metástasis a distancia (M1 extratorácicas) dado que, incluso en pacientes asintomáticos hay un 10-12% de hallazgos de M1 en pacientes potencialmente operables y resecables, y fundamentalmente cuando la estadificación convencional es equívoca.  El consenso general es que la PET-TC puede reducir las toracotomías innecesarias. En un estudio randomizado donde los pacientes se enrolaron en un grupo estadificado con PET-TC y otro con métodos convencionales, se demostró un 21% de toracotomías innecesarias en el grupo de PET-TC respecto a un 42% en el grupo de estadificación sin PET TC . En otras palabras, por cada 5 estudios PET TC realizados, una toracotomía innecesaria puede evitarse. Además el PET (realizado en condiciones de simulación) es útil en la planificación de radioterapia, especialmente, en la valoración de los limites tumorales en casos de atelectasias, heterogeneidades intratumorales, extensión de invasión en tejidos adyacentes y presencia de nódulos satélites

Criterios de irresecabilidad

1- Metástasis óseas, sospechadas clínica y gammagráficamente; en algunas circunstancias se deberá confirmar con otros métodos radiológicos y/o cito-histológicos

2- Enfermedad metástasica hepática que, frecuentemente, tras su detección con métodos de imagen precisa de confirmación cito-histológica.

3- En caso de detección de suprarrenales anormales en la TAC, en cualquier estirpe, se considerará criterio de irresecabilidad la objetivación por punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de citología tumoral positiva. Si la PAAF es negativa y el tamaño de la suprarrenal es inferior a 2 cm, este dato no será considerado para las decisiones; en el resto de las circunstancias debe considerarse la realización de una RNM con utilización de técnicas específicas, una PET-TC u otras técnicas dinámicas de imagen.

4- La objetivación de una metástasis a distancia en cualquier localización (M1) supone la irresecabilidad, sin precisar de más estudios de clasificación, salvo la excepción de metástasis única sincrónica en el sistema nervioso central o en suprarrenal, o de sospecha en caso de presencia de otro nódulo pulmonar homolateral.

CB microcítico

Indicación de estudios de resecabilidad

Se debe garantizar que se trata de CB microcítico en Estadio I. Para ello se precisa de un estudio muy exhaustivo que incluya TAC toracoabdominal, RNM cerebral, biopsia de médula ósea (en casos seleccionados por sospecha de afecatción medular), tomografía de emisión de positrones (PET-TC) (última exploración pre-mediastinoscopia) y mediastinoscopia. Los CB microcíticos en teórico Estadio Ic y con localización medial deben estar excluidos desde los estudios iniciales (Fase B).

Criterios de irresecabilidad

El CB microcítico, en general, se considera que no es susceptible de cirugía, salvo la excepción condicionada que se contempla en este documento. En todos los casos de CB con esta estirpe y con mayor extensión tumoral se consideran, definitivamente, como irresecables.


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Última modificación: 01/04/2014