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FASE B – Clínica Especializada

2.- Evaluación Clínica

En atención especializada se valora la historia clínica (anamnesis, exploración física) y la Rx. de tórax que aporta el paciente. Se solicita sangre elemental, bioquímica y coagulación, si no esta ya realizado. Se le indica que suprima los antiagregantes, si necesario y posible, y el tabaco. Con esos datos se debe decidir si existe inoperabilidad, irresecabilidad o la dudosa indicación de tratamiento quimio- o radioterápico (QT, RT) o, por el contrario, el paciente es operable y el tumor resecable, o ambos son tratables con QT y/o RT.

3.- Situación inicial de muy probable inoperabilidad, irresecabilidad o con dudosa indicación de tratamiento quimio-radioterápico (QT-RT).

Podría ser considerado inoperable o intratable por cualquier terapia con intentos de control de la enfermedad si el estado clínico general es igual o inferior al 50-70% del grado de actividad de la escala de Karnofsky (anexo 1) (anexo 2)(no reversible) o si presenta una enfermedad asociada severa e incontrolable, deducible o diagnosticada por los procedimientos que figuran en esta fase tales como enfermedad mental, o cualquier otra patología o situación clínica que limite seriamente, y de forma permanente o prolongada, las capacidades psico-físicas más básicas del paciente, o cuyo pronóstico intrínseco sea fatal a corto plazo. También si existe rechazo del paciente a la terapia. En la duda de indicación de tratamiento QT y/o RT, consultar con Oncología Médica o con Oncología Radioterápica.

Podría ser considerado irresecable si presenta un síndrome de vena cava superior o de Horner. También si existen metástasis a distancia, deducible de la anamnesis (clínica órgano - específica muy sugerente de metástasis [el 90% de la enfermedad metastásica presenta clínica]), exploración física y radiología torácica que obliga a la investigación etiológica inmediata para la confirmación de metástasis. La única excepción para no considerar irresecable un caso con metástasis es cuando esta es única y localizada en el sistema nervioso central o en suprarrenal, bajo ciertas condiciones, o cuando se detecta otro nódulo pulmonar.
Si se dan estas circunstancias puede ser necesario realizar pruebas específicas para confirmar la ausencia de posibilidades de terapia, de cualquiera o de la cirugía, específicamente. En todas las situaciones, el diagnóstico cito-histológico de CB es obligado; la broncoscopia es la exploración más apropiada.

4.- Pruebas específicas guiadas por clínica y radiología simple de tórax

Estas pruebas están orientadas a la confirmación, con la máxima certeza posible, de la inoperabilidad, de la irresecabilidad o de la imposibilidad de cualquier tratamiento: biopsia o punción de adenopatías o nódulos cutáneos patológicos, toracocentesis – biopsia pleural, TAC-RNM cerebral, etc. Es preciso descartar causas controlables que repercuten en el estado clínico general: hipercalcemia, hiponatremia, infección asociada, otros síndromes paraneoplásicos.

5.- Situación inicial de muy probable operabilidad, resecabilidad o con criterios de tolerancia para tratamiento QT y/o RT

En esta población se solicitan pruebas cardio-pulmonares básicas (espirometría, Sat.O2 [gasometría arterial si Sp.O2 < 95%], difusión pulmonar, ECG) y la TACh torácica y de abdomen superior con contraste solicitada para ser realizada con la mayor diligencia y calidad. La función pulmonar debe ser realizada en una situación clínica estable, y tras tratamiento broncodilatador correcto durante 10-15 días si se objetiva obstrucción al flujo aéreo.

6.- TAC helicoidal torácica y de abdomen superior, con contraste

En este punto del estudio esta exploración radiológica tiene su mayor utilidad para la decisión de efectuar punción-aspiración transbronquial con aguja fina como se menciona en “Broncoscopia”. Además, esta exploración puede ser útil para la estadificación en cualquiera de las situaciones que definen la categoría T3-T4 ó en tumor de localización medial (definido como tumores con localización central en donde la radiología simple de tórax no detecta zona pulmonar libre entre la imagen tumoral y el mediastino) y en pacientes con sospecha de invasión de pared torácica por presencia de dolor torácico constante y localizado sobre la zona tumoral. Si existe sospecha de T4 por afectación vertebral en caso de dolor reciente, persistente y progresivo sobre columna vertebral y en CB del sulcus superior o de localización paravertebral, es conveniente efectuar resonancia nuclear magnética (RNM).

7.- Broncoscopia

Todos los casos con sospecha de CB deben ser valorados para la realización de una broncoscopia (BF). En donde no pueda obtenerse el diagnóstico citohistológico por análisis del esputo o por la broncoscopia se puede realizar punción-aspiración transparietal con aguja fina y con control radiológico. Excepcionalmente, por mediastinoscopia, mediastinotomía, videotoracoscopia o toracotomía diagnósticas. En general, la primera información de utilidad diagnóstica y estadificadora proviene de la visión endoscópica del nivel mas proximal de infiltración y de la diferenciación histológica entre CB no microcítico o microcítico.

En los casos “inoperables – irresecables – tratamiento dudoso [QT y/o RT]”, la BF tiene la finalidad de alcanzar el diagnóstico nosológico de CB y de clasificar la estirpe.

En los casos “operables – resecables – tratables” la BF tiene el mismo objetivo pero, además, interesa la estadificación TN y, ocasionalmente, M (otros nódulos). Por ello, se establece que, en esos casos, la BF se realice tras disponer del TACh con el fin de facilitar la biopsia de “otros nódulos” y de efectuar punción-aspiración transbronquial con aguja fina (PAAF-BF) “a ciegas” de adenopatías mediastínicas en el mismo acto y si su diámetro menor es mayor de 1 cm.

En el caso de N3c por TACh, la PAAF-BF de esas adenopatías tendría, si fuera positiva, una elevada rentabilidad para las decisiones.  Se incluye la posibilidad de que la primera estadificación N2c de certeza pueda ser efectuada con técnicas de PAAF por cualquier vía, para disminuir el posible efecto fibrogénico mediastínico de la primera mediastinoscopia que puede dificultar la imprescindible re-estadificación post-inducción si N2c. Sin embargo, la PAAF no sería válida para afirmar N0c de certeza ni para asegurar que no existe N3c, en ciertas condiciones. En una Fase posterior de esta Pauta (Fase D) se detalla el acercamiento diagnóstico estadificador de esas adenopatías con otros procedimientos mas complejos, si preciso.

Todo tipo de muestras citohistológicas deben ser procesadas en Anatomía Patológica para el diagnóstico de grupo histológico (microcítico vs no microcítico), de estirpe en no microcítico (escamoso vs adenocarcinoma o de células grandes) y para la clasificación molecular.

Tras el diagnostico histológico apropiado se procederá al análisis de distintas variables moleculares que pueden influir en la decisión terapéutica de cada paciente. Actualmente para aquellos tumores no escamosos se realizará determinación de mutación de EGFR, traslocación de ALK o así como mutación de K-Ras, B-Raf o sobre expresión de Met. Dado que cada los avances en este campo se producen con mucha rapidez aquellas nuevas determinaciones que sean precisas se irán incorporando al arsenal diagnóstico del Laboratorio de Oncología Molecular. 

8.- Evaluación clínica

En esta segunda valoración clínica ya se dispone de la información endoscópica, de la inicial valoración cardio-pulmonar, de otras pruebas específicas para la valoración de la resecabilidad y, en muchos casos, la información TNM de la TACh.

La Fase B, tras valorar los criterios de operabilidad y de resecabilidad objetivables en esta Fase, puede concluir con una decisión de ir directamente a la Fase E (tratamiento) por tener : a) seguridad en la consideración de inoperable – irresecable – no tratable o de contraindicación de QT y/o RT, dirigiéndose directamente al tratamiento de soporte; b) seguridad en la inoperabilidad – irresecabilidad pero sin contraindicación de QT y/o RT, digiéndose a Oncología Médica (OM) - Oncología Radioterápica (OR), para proseguir su estudio y tratamiento; c) seguridad en la clasificación N3c por punción transbronquial digiéndose a OM-OR para tratamiento; d) seguridad en CB microcítico dirigiéndose a OM, salvo la excepción de estadio Ic inicial.

En el resto de situaciones, se mantiene la hipótesis de posible terapia quirúrgica, sola o combinada, progresando a la Fase C



RECOMENDACIONES




Criterios de inoperabilidad


1.- Los casos con edad superior a 70 años y estadio clínico superior a IIc, fundamentalmente si es central o precisa neumonectomía y los de edad superior a 80 años y estadio clínico superior a Ic o si precisan neumonectomía serán valorados individualmente sin considerarse estos supuestos contraindicación absoluta para la cirugía de resección pulmonar.

2.- Estado clínico general igual o inferior al 50% del grado de actividad de la escala de Karnofsky, no reversible

3.- Enfermedad asociada severa e incontrolable, deducible o diagnosticada por los procedimientos que figuran en esta fase tales como enfermedad mental, o cualquier otra patología o situación clínica que limite seriamente, y de forma permanente o prolongada, las capacidades psico-físicas más básicas del paciente, o cuyo pronóstico intrínseco sea fatal a corto plazo. Detección de enfermedad extratorácica (hepática, renal, etc) deducible de la exploración bioquímica, hematológica y de la coagulación, y que su grado e imposibilidad de control signifique la inoperabilidad.

4.- Rechazo del paciente a la terapia (cirugía, sola o combinada).

5.- Pulmonares
  • Capacidad vital menor del 45% irreversible, salvo la presencia de atelectasia completa de un pulmón

  • FEV1 preoperatorio real postbroncodilatador menor de 1 litro irreversible o <30% del valor teórico, salvo la presencia de atelectasia completa de un pulmón  (o tras valoración por test de esfuerzo [ver Fase posterior])

  • Difusión (Tlco) preoperatoria real menor del 40%, salvo la presencia de atelectasia completa de un pulmón (o tras valoración por test de esfuerzo [ver Fase posterior])

  • PaCO2 superior a 45 mmHg irreversible, no secundario a alcalosis metabólica o hipoventilación de causa extrapulmonar

6.- Cardiacos
  • Infarto miocárdico en las 6 semanas previas, aunque algunos pacientes tras demorar la cirugía durante ese periodo o tratamiento con revascularización coronaria podrían ser considerados operables.

  • Arritmia ventricular o insuficiencia cardiaca congestiva incontrolable o intratable.

Criterios de irresecabilidad

1.- CB microcítico (CBM) con extensión anatómica superior al Estadio I o de localización medial (contacto con mediastino y sus estructuras).

2.- Derrame pleural tumoral, definido por la presencia de citología del líquido pleural positiva para células tumorales (considerándose, también, de alta probabilidad cuando la inmunocitoquímica detecta células epiteliales), y/o biopsia pleural con infiltración tumoral efectuada con aguja transtorácica o por toracoscopia.

3.- Afectación del nervio recurrente secundaria al CB o invasión traqueal extensa.

4.- Invasión extensa de pared torácica, de carina traqueal o de los 2 cm proximales del bronquio principal, cuando, tras su análisis con el equipo quirúrgico, se considera irresecable.

5.- Invasión del cuerpo vertebral, del foramen neural o de los vasos subclavios.

6
.- Síndrome de vena cava superior o el síndrome de Horner.

7
.- Metástasis a distancia, deducible de la anamnesis, historia clínica actual, exploración física y radiología (Rx Tórax, TC) que obliga, en ocasiones, a la investigación etiológica para la confirmación de metástasis. La única excepción para no considerar irresecable un caso con metástasis es cuando esta es única y localizada en el sistema nervioso central o en suprarrenal, bajo ciertas condiciones, o cuando se detecta otro nódulo pulmonar.

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Última modificación: 01/04/2014